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臨床醫(yī)學(xué)論文5000字范文 第1篇

題目：11 例單條臍動(dòng)脈栓塞產(chǎn)前超聲特征及臨床分析

（字?jǐn)?shù)：5909字符）

臍帶作為連接胎兒與胎盤(pán)-母體的重要樞紐，負(fù)責(zé)氣體交換、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)和代謝產(chǎn)物排泄。正常臍帶內(nèi)包含1 條臍靜脈和2 條臍動(dòng)脈(Umbilical artery，UA)。臍血管栓塞是一種產(chǎn)科罕見(jiàn)疾病，可使臍血流受阻，導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫甚至死胎等嚴(yán)重不良圍產(chǎn)結(jié)局[1-3]。臍靜脈栓塞和雙側(cè)臍動(dòng)脈栓塞(Umbilical artery thrombosis，UAT)常引起突發(fā)胎死宮內(nèi)，一旦發(fā)病即迅速導(dǎo)致胎兒死亡，幾乎無(wú)搶救機(jī)會(huì)，臨床上大多在發(fā)現(xiàn)死胎，引產(chǎn)排胎后方可回顧性診斷。單條UAT 在1 條UA 血流受阻后，另一條通暢UA 血供尚可維持胎兒存活。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于單條UAT 的文獻(xiàn)逐漸增多[4-9]，大多為個(gè)案報(bào)道，部分妊娠結(jié)局良好，提示產(chǎn)前超聲及時(shí)診斷可贏得搶救胎兒的時(shí)機(jī)，孕期加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并適時(shí)終止妊娠有助于降低不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生。然而，孕期常規(guī)超聲檢查中漏診、誤診現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。目前對(duì)單條UAT產(chǎn)前超聲特征、血流動(dòng)力學(xué)及臨床特點(diǎn)的總結(jié)分析較少，本研究通過(guò)對(duì)11 例單條UAT 病例的超聲及臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床診斷和處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性研究2015 年1 月—2021 年6 月在我院產(chǎn)科住院分娩，經(jīng)產(chǎn)時(shí)肉眼所見(jiàn)和/或產(chǎn)后胎盤(pán)臍帶病理證實(shí)為單條UAT 的病例共11 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：GDREC2018513H(R1))。

確診單條UAT：產(chǎn)時(shí)肉眼觀察臍帶外觀及臍帶橫切面，能辨認(rèn)出2 條UA，且管腔內(nèi)可見(jiàn)血栓和/或產(chǎn)后胎盤(pán)臍帶病理報(bào)告提示1 條UA 內(nèi)見(jiàn)血栓形成。

1.2 資料分析

①孕婦一般情況：年齡、孕產(chǎn)次、妊娠并發(fā)癥及合并癥等。②孕期超聲情況：胎兒各生長(zhǎng)徑線(雙頂徑、頭圍、腹圍、肱骨長(zhǎng)和股骨長(zhǎng))、超聲估計(jì)胎兒體質(zhì)量、臍帶纏繞及扭轉(zhuǎn)情況、臍帶血管數(shù)量和UA 內(nèi)血栓情況;UA 和大腦中動(dòng)脈(Middle cerebral artery，MCA)血流參數(shù)：收縮期峰值流速/舒張末期流速比值(S/D)和搏動(dòng)指數(shù)(Pulsatility index，PI)。計(jì)算腦-胎盤(pán)比(Cerebroplacental ratio，CPR)=MCAPI/UA-PI。測(cè)量及計(jì)算結(jié)果的判斷參考相應(yīng)孕周參考范圍[10-11]，以CPR<5 th 為異常[11]。③妊娠結(jié)局：產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)、分娩方式、分娩孕周及胎兒或新生兒結(jié)局(包括出生體質(zhì)量、性別、Apgar 評(píng)分及是否轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。④胎盤(pán)臍帶病理資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用個(gè)數(shù)(百分比)表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

同期在我院住院分娩孕婦共13 258 例(13 607個(gè)胎兒)，單條UAT 發(fā)病率約為0.08%(11/13 607)。孕婦年齡(31.5±4.6)歲，平均孕次(2.1±1.2)次，平均分娩孕周(37.9±0.9)周。6 例(54.5%)有妊娠期并發(fā)癥或合并癥(4 例妊娠期糖尿病，2 例抗磷脂綜合征，1 例同時(shí)患有重度子癇前期和甲狀腺功能減退，1 例α-地中海貧血)。2 例(18.2%)曾在孕期行臍靜脈穿刺產(chǎn)前診斷，染色體核型分析及微陣列分析未提示異常。1 例(9.1%)孕期曾有胎動(dòng)減少。

2.2 孕期超聲結(jié)果

11 例中孕期超聲均可見(jiàn)2 條UA(膀胱水平橫切面顯示2 條UA 血流信號(hào))，超聲最后一次提示可見(jiàn)2 條UA 的平均孕周為(31.2±3.1)周。11 例超聲首次提示UA 數(shù)目異常(表現(xiàn)為膀胱水平橫切面UA彩色多普勒僅顯示1 條UA 及血流信號(hào)，另一側(cè)血流信號(hào)消失)的平均孕周為(36.7±2.8)周，6 例(54.4%)為膀胱左側(cè)血流信號(hào)消失，5 例(45.5%)為膀胱右側(cè)血流信號(hào)消失。7 例(63.6%)孕晚期超聲首次即提示單條UAT，這7 例臍帶游離段橫切面二維灰階圖像均顯示3 個(gè)管腔結(jié)構(gòu)，其中1 條UA 內(nèi)可見(jiàn)稍高回聲填充且血流信號(hào)消失(圖1);1 例(9.1%)在孕34+4周提示單臍動(dòng)脈，在孕37 周超聲隨訪中糾正診斷為單條UAT，因超聲提示臍帶高度螺旋，且在臍帶橫切面下見(jiàn)臍靜脈呈“C 形”包繞2條UA，1 條UA 內(nèi)存在血栓回聲(圖2)，該病例同時(shí)合并胎兒生長(zhǎng)受限;3 例(27.3%)整個(gè)孕期均提示單臍動(dòng)脈，回顧其既往中孕期超聲均見(jiàn)2 條UA，晚孕期超聲發(fā)現(xiàn)1 條UA 內(nèi)存在血栓回聲(圖3)。

圖1a 臍帶橫切面。1 條臍靜脈管腔大，內(nèi)為無(wú)回聲。2 條UA 管腔小，栓塞側(cè)內(nèi)為稍高回聲(血栓回聲)，通暢側(cè)內(nèi)為無(wú)回聲。圖1b 臍帶橫切面。臍靜脈及通暢側(cè)UA 內(nèi)見(jiàn)方向相反的血流信號(hào)，栓塞UA內(nèi)無(wú)血流信號(hào)(箭頭所示)。圖1c 臍帶縱切面。臍靜脈內(nèi)為無(wú)回聲，栓塞UA 內(nèi)等回聲為血栓(箭頭所示)。圖1d 臍帶縱切面。臍靜脈內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)，栓塞UA 內(nèi)無(wú)血流信號(hào)。圖1e 通暢側(cè)UA：舒張末期血流流速增加，S/D 和PI 偏低。圖1f MCA：舒張末期血流流速增加，PI 值降低。Figure 1a.Cross section of cord.No echo is shown in the lumen of umbilical vein(the larger one).Two UAs have smaller lumens,and hyperecho is found in the occluded UA(thrombus).Figure 1b.Cross section of cord.Opposite blood flows are shown in umbilical vein and the normal UA,and no blood flow signal is shown in the occluded UA(as indicated by the arrow).Figure 1c.Longitudinal section of cord.There is no echo in umbilical vein and the arrow indicates the thrombus in the occluded UA.Figure 1d.Longitudinal section of cord.There is blood flow in umbilical vein and no blood flow in the occluded UA.Figure 1e.The unobstructed UA: the end diastolic blood flow velocity increases;S/D and PI decreases.Figure 1f.MCA: the end diastolic blood flow velocity increases;PI decreases.

圖2 a 臍帶橫切面。臍靜脈呈“C 形”包繞2 條UA，1 條UA 內(nèi)存在血栓回聲(T：血栓)。圖2b～2d 臍帶高度螺旋。Figure 2 a.Cross section of umbilical cord.One clogged UA is in parallel with the other unobstructed one and both of them are surrounded by umbilical vein(T: thrombi).Figure 2b～2d.Hyper-coiling of umbilical cord.

圖3 誤診為單臍動(dòng)脈病例的超聲圖像。圖3a：孕24+4 周，膀胱兩側(cè)均可見(jiàn)UA 血流信號(hào);圖3b：孕37+1 周，膀胱一側(cè)UA 血流信號(hào)消失;圖3c：臍帶橫切面見(jiàn)臍靜脈呈“C 形”包繞2 條UA，箭頭所示其中1 條UA 管腔細(xì)小，內(nèi)為稍高回聲(血栓)填充。圖4 臍帶病理(HE 染色)。UA 內(nèi)見(jiàn)血栓形成，管壁彈力纖維梗死。Figure 3.Ultrasonography misdiagnosed as single umbilical artery.Figure 3a: At 24+4 weeks,the blood flow of two UAs is seen in both sides of bladder.Figure 3b: At 37+1 weeks,only one UA is seen in the level of bladder.Figure 3c: In the cross section of umbilical cord,two UAs are surrounded by umbilical vein.As indicated by the arrows,one UA has smaller lumen which is filled with a slightly higher echo(thrombi).Figure 4.The pathological finding of umbilical cord (HE stain).The UA lumen is filled with thrombi.The necrosis of elastic fibers are found in arterial wall.

9 例(81.8%)超聲提示臍帶繞頸。1 例(9.1%)超聲提示臍帶插入位置異常(帆狀胎盤(pán))。

4 例(36.4%)UA-S/D 介于相應(yīng)孕周參考值的10 th～<25 th，2 例(18.2%)5 th～<10 th，5 例(45.5%)<5 th。11 例UA-PI 均<相應(yīng)孕周參考值的5th(圖1e)。3 例測(cè)量了MCA 血流參數(shù)，其中2 例MCAPI<相應(yīng)孕周參考值的5 th(圖1f)，這3 例CPR 均無(wú)異常。

2.3 產(chǎn)前胎心監(jiān)護(hù)和妊娠結(jié)局

分娩前均行電子胎心監(jiān)護(hù)，其中1 例(9.1%)出現(xiàn)延長(zhǎng)減速，3 例(27.3%)為無(wú)反應(yīng)，7 例(63.6%)為反應(yīng)型。

產(chǎn)前超聲診斷單條UAT 的8 例均急診收住院。其中，6 例入院后行急診剖宮產(chǎn)分娩;1 例入院后臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展迅速，在急診剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備期間經(jīng)陰道分娩;1 例在孕29+1周超聲提示單條UAT，因考慮孕周小早產(chǎn)兒預(yù)后差，同時(shí)孕婦拒絕急診剖宮產(chǎn)，出院后在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下期待至孕足月，最終孕婦堅(jiān)決要求孕38+2周擇期剖宮產(chǎn)分娩。

整個(gè)孕期均考慮單臍動(dòng)脈的3 例均行常規(guī)監(jiān)護(hù)至孕足月，1 例順產(chǎn)分娩，1 例產(chǎn)鉗助產(chǎn)陰道分娩，1例因“瘢痕子宮”行擇期剖宮產(chǎn)。

11 例均為活產(chǎn)，男8 例，女3 例，足月10 例，早產(chǎn)1 例。新生兒出生體質(zhì)量(2 855±440)g，1 例(9.1%)為小于胎齡兒。3 例(27.2%)羊水糞染，1 例(9.1%)發(fā)生新生兒窒息(輕度)。9 例轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，其中3 例轉(zhuǎn)科后情況穩(wěn)定;2 例因產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)心臟發(fā)育異常(分別為室間隔缺損和完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位)轉(zhuǎn)科;4 例轉(zhuǎn)科后均出現(xiàn)與缺氧相關(guān)病理情況，經(jīng)治療后情況穩(wěn)定后出院。

2.4 產(chǎn)時(shí)情況及產(chǎn)后病理資料

產(chǎn)時(shí)肉眼可見(jiàn)11 例臍帶長(zhǎng)度均正常，其中4 例(36.4%)臍帶高度螺旋，1 例(9.1%)帆狀胎盤(pán)。7 例產(chǎn)時(shí)病歷描述可見(jiàn)1 條UA 外觀全程/部分呈暗紅色，1 例UA 部分呈土黃色，橫斷面均可見(jiàn)血栓形成。3 例病歷資料中未描述臍帶外觀。病理結(jié)果提示11 例臍帶橫斷面均提示有2 條UA，鏡下所見(jiàn)其中1 條UA 內(nèi)血栓形成(圖4)。

3 討論

3.1 UAT 的發(fā)病率

UAT 是一種罕見(jiàn)產(chǎn)科疾病，目前發(fā)病率尚不明確。國(guó)外學(xué)者報(bào)道在分娩的孕產(chǎn)婦中，單條UAT 的發(fā)生率約為0.025%[12];在高危妊娠孕婦中的發(fā)生率約為0.11%[13];在死產(chǎn)病例中的占比約為0.01%～0.17%[13-14]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道單條UAT 發(fā)病率高于國(guó)外文獻(xiàn)，約為0.01%～0.083%[8-9，15-16]。本研究中單條UAT的發(fā)病率約為0.08%(11/13 607)，與前述部分文獻(xiàn)中的發(fā)病率基本一致[8-9，15]，考慮與近年來(lái)國(guó)內(nèi)超聲科醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)單條UAT 的認(rèn)識(shí)加深和重視有關(guān)，故產(chǎn)前超聲和產(chǎn)后病理檢查的檢出率相應(yīng)增加。

3.2 UAT 的病因和發(fā)病機(jī)制

UAT 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。有研究表明，臍血管栓塞多與以下高危因素相關(guān)：①臍帶解剖結(jié)構(gòu)異常和機(jī)械性損傷：前者包括臍帶狹窄、臍帶過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短、華通膠異常、臍帶插入位置異常，后者常由臍帶纏繞、高度螺旋、打結(jié)、受壓等引起，以上情況可引起臍血管淤血及血栓形成[2，9，12，17-18]。此外，臍血管穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷可能為UAT 的高危因素[19]。②母體病理狀態(tài)：糖尿病、子癇前期、易栓癥、宮內(nèi)感染以及長(zhǎng)期抽煙史等可導(dǎo)致母血呈高凝狀態(tài)，誘發(fā)臍帶血栓形成[1-2，9，16，20]。③胎兒因素：有病例報(bào)告發(fā)現(xiàn)UAT 病例合并胎兒蛋白S 缺乏，提示二者可能相關(guān)[1]。本研究11 例中，有9 例(81.8%)合并臍帶繞頸，4 例(36.4%)臍帶高度螺旋，2 例(18.2%)孕期曾行臍靜脈穿刺，1 例(9.1%)臍帶插入點(diǎn)異常(帆狀胎盤(pán))，4例(36.4%)為妊娠期糖尿病，2 例為抗磷脂綜合征，1例為重度子癇前期，分析本研究中發(fā)生UAT 的原因主要為臍帶纏繞和高度螺旋造成的機(jī)械性阻塞，以及臍血管穿刺血管內(nèi)皮損傷誘發(fā)的血液高凝。同時(shí)，合并妊娠期糖尿病、抗磷脂綜合征、子癇前期的孕婦可能為UAT 的高危人群。

3.3 單條UAT 的超聲特征與鑒別診斷

超聲檢查是產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)單條UAT 的首選方法。超聲科醫(yī)生對(duì)單條UAT 的重視程度與診斷經(jīng)驗(yàn)，對(duì)提高檢出率，降低圍產(chǎn)期死胎發(fā)生率具有重要意義。

正常臍帶的二維超聲橫切面呈“品”字形，由“1大2 小”3 個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)組成，其中大環(huán)為臍靜脈，2 個(gè)小環(huán)為UA;胎兒膀胱水平橫切面彩色多普勒可見(jiàn)膀胱兩側(cè)各有1 條UA 血流信號(hào)顯示。當(dāng)單條UAT發(fā)生時(shí)，膀胱水平橫切面僅見(jiàn)1 條UA 血流信號(hào)顯示，臍帶游離段橫切面和縱切面仍可見(jiàn)3 條血管的管狀結(jié)構(gòu)，其中1 條UA 變細(xì)且血管腔內(nèi)可見(jiàn)血栓回聲(血栓因形成時(shí)間不同可呈高回聲、等回聲或低回聲)，血流信號(hào)消失。單條UAT 的典型超聲征象為：臍帶橫切面下，栓塞UA 與通暢UA 平行，被“C形”臍靜脈包繞，Klaritsch 等稱(chēng)其為“手握橙”征[21]。亦有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)臍帶高度螺旋時(shí)，亦可出現(xiàn)類(lèi)似征象，需要仔細(xì)觀察被臍靜脈包繞的UA 內(nèi)是否可見(jiàn)血栓及血流信號(hào)[4，22]。本研究中，2 例均可見(jiàn)典型“手握橙”征，其中1 例臍帶高度螺旋，進(jìn)一步證實(shí)臍帶高度螺旋為單條UAT 的高危因素，二者可并存。

單條UAT 和單臍動(dòng)脈超聲下極易發(fā)生混淆，臨床上因誤診導(dǎo)致不良結(jié)局的事件時(shí)有發(fā)生[9，23]。單臍動(dòng)脈發(fā)病率約為0.2%～6%[24-25]，其發(fā)生原因與單條UAT 不同，對(duì)胎兒預(yù)后的影響亦不同。目前關(guān)于單臍動(dòng)脈發(fā)生機(jī)制有3 種學(xué)說(shuō)：①1 條UA 先天未發(fā)育，即從胚胎發(fā)育開(kāi)始就為1 條UA 和1 條臍靜脈;②胚胎初始發(fā)育時(shí)UA 數(shù)目正常，1 條UA 在發(fā)育過(guò)程中逐漸萎縮進(jìn)而消失;③體蒂原始尿囊動(dòng)脈持續(xù)存在[24]。單臍動(dòng)脈胎兒合并其它結(jié)構(gòu)畸形和染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)高于正常胎兒[24，26-27]。超聲下單臍動(dòng)脈臍帶橫切面呈“呂”字結(jié)構(gòu)，僅可見(jiàn)1 條UA 和1 條臍靜脈，最早可在孕12 周通過(guò)超聲發(fā)現(xiàn)[28]。本研究中，7 例孕晚期超聲首次提示單條UAT，在臍帶游離段橫切面及縱切面均可見(jiàn)血栓回聲。4 例超聲首次誤診為單臍動(dòng)脈：其中1 例因發(fā)現(xiàn)臍帶高度螺旋及胎兒生長(zhǎng)受限，經(jīng)過(guò)復(fù)查見(jiàn)1 條UA 內(nèi)有血栓回聲，最終于孕37 周糾正診斷為單條UAT;另外3 例至分娩前仍未及時(shí)糾正診斷，回顧性調(diào)閱既往超聲資料，均發(fā)現(xiàn)中孕期在胎兒膀胱水平橫切面膀胱兩側(cè)可見(jiàn)2 條UA 血流信號(hào)顯示，晚孕期臍帶橫切面均可見(jiàn)血栓回聲。分析誤診原因可能為：①當(dāng)事超聲科醫(yī)生對(duì)單條UAT 認(rèn)識(shí)不足。孕晚期初次在膀胱水平橫切面首次發(fā)現(xiàn)1 條UA 血流信號(hào)消失時(shí)，應(yīng)回顧孕婦既往超聲資料，若早、中孕期可見(jiàn)2 條UA，應(yīng)考慮單條UAT 可能，仔細(xì)檢查整條臍帶的橫、縱切面以明確臍血管數(shù)目和血流充盈程度，并認(rèn)真檢查UA內(nèi)有無(wú)血栓形成。②某些因素可導(dǎo)致UA 內(nèi)血栓難以被發(fā)現(xiàn)，如孕晚期胎兒肢體遮擋導(dǎo)致部分臍帶觀察不全;臍帶過(guò)度螺旋導(dǎo)致臍血管管腔變窄，其內(nèi)的小血栓可能因形成時(shí)間較長(zhǎng)呈等回聲或稍低回聲，從而影響觀察。臨床上如遇可疑病例，即使未觀察到明顯血栓回聲，也不應(yīng)該立即否定診斷，還應(yīng)結(jié)合孕婦有無(wú)高危因素(如妊娠期糖尿病、子癇前期、易栓癥等)、超聲提示有無(wú)臍帶高度螺旋和打結(jié)、是否曾行臍血管穿刺術(shù)、超聲有無(wú)提示胎兒結(jié)構(gòu)畸形等，綜合判斷，必要時(shí)多次復(fù)查超聲以明確診斷。

當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧發(fā)生時(shí)，心、腦等重要生命器官血流量增加，軀體血流量減少，這種血流代償性分布即“腦保護(hù)效應(yīng)”[29]。當(dāng)臍血管未發(fā)生栓塞時(shí)，在腦保護(hù)效應(yīng)下腦血管擴(kuò)張，UA 舒張期血流減少，表現(xiàn)為MCA-PI 下降，UA-PI 升高，CPR 下降[30]。本研究觀察到11 例中未栓塞的UA 的S/D、PI 均降低，2 例胎兒MCA-PI 下降但CPR 正常。該結(jié)果和董虹美等[5]的5 例單條UAT 病例分析中發(fā)現(xiàn)的情況一致，提示當(dāng)單條UAT 發(fā)生時(shí)，通暢側(cè)UA 內(nèi)通過(guò)的血流量相對(duì)增加且管腔代償性擴(kuò)張，頻譜波形表現(xiàn)為以舒張期流速增高為主的全心動(dòng)周期流速增加，故UA 的S/D 和PI 均降低。單條UAT 病例中的胎兒缺氧發(fā)生時(shí)，盡管胎兒MCA-PI 下降，但CPR 表現(xiàn)為正常。可見(jiàn)，對(duì)于單條UAT 病例，不能單純依賴(lài)UA-S/D 的升高和CPR 異常判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。有學(xué)者報(bào)道單臍動(dòng)脈的UA-PI 與正常胎兒無(wú)明顯差別[31];近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道單臍動(dòng)脈的UA 血流參數(shù)低于正常胎兒[32-34]，但未明確指出下降程度。本研究中，大部分UA-S/D<5 th，所有UA-PI 均<5 th，單條UAT 的UA血流參數(shù)與單臍動(dòng)脈之間是否存在差異，UA 血流參數(shù)能否用于二者的鑒別，尚需要進(jìn)一步研究以明確。

3.4 產(chǎn)科處理

對(duì)于單條UAT 的產(chǎn)科處理方案和終止妊娠時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)相關(guān)共識(shí)和推薦。李歡喜等[9]的18 例UAT 病例分析中，對(duì)所有病例在發(fā)現(xiàn)單條UAT 后均建議急診剖宮產(chǎn)，2 例因拒絕手術(shù)，分別在6 小時(shí)和2 天后胎死宮內(nèi)。為盡量避免死胎發(fā)生，大多數(shù)學(xué)者建議在單條UAT 確診后行急診剖宮產(chǎn)分娩，若孕周小，建議在促胎肺成熟后盡早剖宮產(chǎn)[2，9，35]。亦有學(xué)者建議對(duì)于未足月單條UAT 病例，若母胎情況穩(wěn)定，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)的情況下可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周。Han 等[7]報(bào)道了2 例行期待治療且結(jié)局良好的單條UAT 病例，1 例在孕36 周超聲懷疑為單條UAT，期待至孕37+6周行急診剖宮產(chǎn)，原因?yàn)槌暶鞔_發(fā)現(xiàn)UA 內(nèi)血栓且胎心監(jiān)護(hù)無(wú)反應(yīng);另1 例在孕33+5周超聲考慮單條UAT，期待至孕36+1周終止妊娠，因超聲發(fā)現(xiàn)僅存的UA 狹窄且峰值流速增加。

本研究中所有病例均為活產(chǎn)，對(duì)于在孕足月或接近孕足月發(fā)現(xiàn)單條UAT 者，均積極終止妊娠;僅1 例發(fā)現(xiàn)單條UAT 時(shí)孕周較小(孕29+1周)，期待觀察至孕足月剖宮產(chǎn)分娩;3 例因誤診為單臍動(dòng)脈，未重視，未積極干預(yù)，幸運(yùn)的是未發(fā)生死胎，但其中2例因分別因“呼吸困難”和“紫紺”轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室治療，若產(chǎn)前能診斷為單條UAT 并積極干預(yù)，結(jié)局可能有所改善。單條UAT 病因若持續(xù)存在，在繼續(xù)妊娠和分娩過(guò)程中，僅存的1 條UA 或臍靜脈血流也可能隨時(shí)被阻斷，導(dǎo)致胎死宮內(nèi)。盡管目前存在單條UAT 期待治療成功案例，但鑒于臍血管栓塞的危害，我們建議在孕34 周后，即使胎心監(jiān)測(cè)和UA及MCA 血流正常，仍應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)分娩;未達(dá)孕34 周者，可根據(jù)當(dāng)?shù)匦律鷥嚎凭戎文芰Γ瑱?quán)衡早產(chǎn)與單條UAT 風(fēng)險(xiǎn)的利弊后，適當(dāng)延長(zhǎng)孕周。

3.5 本研究的局限

本研究?jī)H3 例測(cè)量了MCA-PI 并計(jì)算CPR，是否可根據(jù)這些血流指數(shù)鑒別單條UAT 和單臍動(dòng)脈，并判斷是否存在胎兒宮內(nèi)缺氧，需在未來(lái)的研究中進(jìn)一步探討。今后如遇此類(lèi)病例，需仔細(xì)測(cè)量UA 及MCA 血流指數(shù)，積累更多資料。

當(dāng)妊娠晚期超聲首次發(fā)現(xiàn)膀胱水平橫切面一側(cè)UA 血流信號(hào)消失，應(yīng)高度警惕單條UAT，結(jié)合既往超聲資料及孕婦高危因素，仔細(xì)檢查整條臍帶的橫切面以明確UA 數(shù)目及觀察UA 橫、縱切面內(nèi)有無(wú)血栓回聲，有利于單條UAT 的檢出。UA-S/D 和UA-PI 的下降是否有助于單條UAT 和單臍動(dòng)脈的鑒別，目前尚未明確。對(duì)于單條UAT 病例，MCA-PI下降提示胎兒宮內(nèi)缺氧，CPR 評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)作用不大。分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡早產(chǎn)和發(fā)生死胎等突發(fā)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)后決定。

臨床醫(yī)學(xué)論文5000字范文 第2篇

題目：臨床醫(yī)學(xué)研究生教育現(xiàn)狀探析

（字?jǐn)?shù)：4123字符）

摘要：臨床醫(yī)學(xué)研究生教育為我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展輸送了大量高層次專(zhuān)業(yè)人才，但現(xiàn)階段研究生培養(yǎng)仍存在一定的問(wèn)題。文章從臨床醫(yī)學(xué)研究生教育存在的問(wèn)題入手，進(jìn)一步提出了提升臨床醫(yī)學(xué)研究生教育質(zhì)量的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué);研究生教育;對(duì)策

中圖分類(lèi)號(hào)：G643 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1002-4107(2014)12-0050-02

醫(yī)學(xué)研究生教育是在本科生教育基礎(chǔ)上，為培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才和發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)研究而設(shè)立的更高層次的醫(yī)學(xué)教育，在高等醫(yī)學(xué)教育中發(fā)揮著重要作用。隨著國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的進(jìn)一步發(fā)展及新的教育政策和制度的出臺(tái)，醫(yī)學(xué)教育也面臨著新的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，需要我們進(jìn)一步探索和解決，本文結(jié)合自身教學(xué)體會(huì)，對(duì)臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，對(duì)今后研究生教育培養(yǎng)制度建設(shè)進(jìn)行有益的思考。

一、臨床醫(yī)學(xué)研究生教育存在的問(wèn)題

(一)科研和臨床之間的矛盾

自從國(guó)家1977年恢復(fù)高考之后，我國(guó)的教育事業(yè)掀開(kāi)了新的一頁(yè)，研究生教育也隨之蓬勃發(fā)展。經(jīng)過(guò)多年的努力，醫(yī)學(xué)研究生教育為國(guó)家的醫(yī)藥科研和臨床工作輸送了大量的既有臨床工作能力又有高水平科研素質(zhì)的臨床醫(yī)生，為我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展培養(yǎng)了許多優(yōu)秀人才。

恢復(fù)高考后，最初的臨床醫(yī)學(xué)研究生教育主要是科研和臨床結(jié)合，招生對(duì)象也大多針對(duì)有過(guò)數(shù)年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，不招收應(yīng)屆畢業(yè)生，目的是對(duì)已經(jīng)有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行科研素養(yǎng)教育，培養(yǎng)出既能從事臨床工作，又能從實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，或?qū)⒆约旱睦碚撗芯坑糜谂R床的高素質(zhì)醫(yī)務(wù)工作者。1998年，為適應(yīng)社會(huì)對(duì)高層次臨床醫(yī)師的需要，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)正式頒布《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類(lèi)型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，同時(shí)出臺(tái)了《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位試行辦法》，改變了過(guò)去臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)的單一學(xué)位制，完善了我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)制度。其目的是逐步完善醫(yī)學(xué)學(xué)位制度，加快培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)高層次人才，提高臨床醫(yī)療隊(duì)伍的科研素質(zhì)和臨床醫(yī)療水平。2009 年，本科全日制專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生制度實(shí)施，專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生制度得到更快的發(fā)展[1]。

自從科學(xué)型和專(zhuān)業(yè)型臨床醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)制度設(shè)立和試行以來(lái)，為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)培養(yǎng)了大量高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才，但由于各院校、各專(zhuān)業(yè)、導(dǎo)師對(duì)于兩類(lèi)醫(yī)學(xué)研究生的要求不同，國(guó)家也沒(méi)有統(tǒng)一的培養(yǎng)要求和畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，在培養(yǎng)過(guò)程中存在一些問(wèn)題，影響了我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育以學(xué)術(shù)為依托，是學(xué)術(shù)性的職業(yè)教育[2]，主要目標(biāo)是提高研究生的臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際工作能力，學(xué)生在學(xué)習(xí)少量課程后大部分時(shí)間在臨床實(shí)習(xí)轉(zhuǎn)科，同時(shí)根據(jù)各院校或?qū)煹囊螅瑥氖虏糠挚蒲泄ぷ鳌６茖W(xué)型學(xué)生任務(wù)較重，一般都需要承擔(dān)導(dǎo)師的課題任務(wù)，同時(shí)也要參加臨床實(shí)習(xí)。前者學(xué)習(xí)任務(wù)輕，學(xué)校要求所學(xué)的學(xué)分少，后者需要付出更多的精力和時(shí)間。

對(duì)于專(zhuān)業(yè)型的研究生，多數(shù)學(xué)校沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床技能考核標(biāo)準(zhǔn)、臨床工作中忙于應(yīng)付大量的日常瑣碎工作，真正的臨床技能培訓(xùn)欠缺，最后導(dǎo)致臨床技能提高不大，科研能力更無(wú)從談起。少數(shù)導(dǎo)師不重視臨床技能培訓(xùn)，要求專(zhuān)業(yè)型的研究生必須進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室從事科研工作，造成培養(yǎng)目的不明確，專(zhuān)業(yè)型和科學(xué)型不分，達(dá)不到國(guó)家設(shè)立兩種學(xué)位的初衷。少數(shù)專(zhuān)業(yè)型的學(xué)生因?yàn)楫厴I(yè)論文的要求也相應(yīng)偏低，對(duì)于科研課題被動(dòng)應(yīng)付，未能真正提高自己的科研能力，最后的結(jié)果是專(zhuān)業(yè)學(xué)位的培養(yǎng)和住院醫(yī)差不多，有研究生之名，無(wú)研究生之實(shí)。

對(duì)于科學(xué)型研究生，由于社會(huì)資源的分配并不一致，今后從事科研為主的職業(yè)和臨床醫(yī)生之間的收入存在一定差別，絕大多數(shù)招收為科學(xué)型的研究生，今后的人生計(jì)劃還是以做臨床醫(yī)生為主。很多進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)攻讀學(xué)位的研究生，因?yàn)閷?zhuān)業(yè)型學(xué)位有指標(biāo)數(shù)量限制，是被動(dòng)地被招收為科學(xué)型研究生，其目的是 “曲線”進(jìn)入臨床，而不是真正地喜歡基礎(chǔ)研究，拿到研究生學(xué)位就業(yè)時(shí)，即轉(zhuǎn)入臨床崗位，因此在校學(xué)習(xí)期間，用于科研實(shí)驗(yàn)和臨床工作的時(shí)間有所偏倚，多數(shù)研究生希望更多地在臨床工作中接受鍛煉。這樣就造成臨床醫(yī)學(xué)研究生用于實(shí)驗(yàn)的時(shí)間偏少，科研素質(zhì)得不到應(yīng)有的提高[3]。

為了使科學(xué)型的臨床醫(yī)學(xué)研究生能踏實(shí)地進(jìn)行科研工作，國(guó)家也出臺(tái)了科學(xué)型研究生不能以該學(xué)歷報(bào)考執(zhí)業(yè)醫(yī)師的規(guī)定，然而這一規(guī)定并不能限制具有本科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位的研究生報(bào)考，反而會(huì)使科學(xué)型研究生更加不重視研究生期間的教育，從而將研究生學(xué)習(xí)作為跳板，而不是踏踏實(shí)實(shí)地專(zhuān)心于科學(xué)研究。

(二)發(fā)表論文數(shù)量和質(zhì)量的矛盾

研究生的培養(yǎng)要建立一套有針對(duì)性的考核制度，加強(qiáng)培養(yǎng)過(guò)程中的科研管理，這就需要一些科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目己酥贫群涂己酥笜?biāo)。考核指標(biāo)可有很多項(xiàng)目，例如文獻(xiàn)閱讀和綜述、外文水平、科研能力和工作量等方面[4]。科研能力和工作量是考核研究生的主要內(nèi)容，它表現(xiàn)形式有畢業(yè)論文和發(fā)表論文。由于畢業(yè)論文的彈性很大，所以目前各院校往往制定一些政策，要求學(xué)生必須發(fā)表1～2篇論文，甚或必須發(fā)表在SCI收錄的期刊，才能畢業(yè)并拿到畢業(yè)證書(shū)。

發(fā)表論文是經(jīng)過(guò)期刊編輯部、審稿專(zhuān)家審閱，同時(shí)要面對(duì)廣大讀者和科研工作者的評(píng)判，故而這一指標(biāo)較畢業(yè)論文更為客觀。這一考核指標(biāo)無(wú)疑對(duì)導(dǎo)師和研究生造成了很大的壓力，提高了導(dǎo)師和學(xué)生對(duì)科研的重視程度。醫(yī)學(xué)院校中，尤其是臨床科室的導(dǎo)師忙于臨床工作，能直接參與實(shí)驗(yàn)的時(shí)間有限，研究生是實(shí)驗(yàn)研究的主力軍，對(duì)研究生畢業(yè)設(shè)立這樣的硬指標(biāo)，無(wú)疑會(huì)提高導(dǎo)師的科研成績(jī)和產(chǎn)出量。同時(shí)，科研實(shí)力是高校之間的評(píng)比和競(jìng)爭(zhēng)的重要一項(xiàng)。很多院校也樂(lè)此不疲，出臺(tái)相應(yīng)的政策和制度，通過(guò)對(duì)研究生畢業(yè)發(fā)表的論文增加砝碼，來(lái)增加學(xué)校總體的科研產(chǎn)量，進(jìn)而提高學(xué)校的軟實(shí)力。endprint

科研活動(dòng)有其嚴(yán)謹(jǐn)性和科學(xué)性，不能搞急功近利和浮夸。尤其是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，臨床觀察和隨訪需要有一定的周期，基礎(chǔ)研究也需要一定的時(shí)間去進(jìn)行選題、實(shí)施。如果不能科學(xué)地制定研究生質(zhì)量的評(píng)判指標(biāo)，單純地以發(fā)表論文作為畢業(yè)的條件，反而會(huì)出現(xiàn)不利影響。研究生為了畢業(yè)，把精力放在寫(xiě)論文上，而不能專(zhuān)注于具有實(shí)際意義的科研活動(dòng)上。

臨床醫(yī)學(xué)研究生由于需要臨床實(shí)習(xí)，實(shí)驗(yàn)時(shí)間多在一年左右，時(shí)間較短，難以完成高水平的課題。要么采取短平快的辦法，尋找一些較小的、先進(jìn)性不足的課題;要么只能拼湊一些數(shù)據(jù)，難以形成深入、重要的醫(yī)學(xué)成果，寫(xiě)出的論文質(zhì)量也不高，只好找一些質(zhì)量低劣的期刊來(lái)發(fā)表文章濫竽充數(shù)，實(shí)際上造成國(guó)家財(cái)力和人力的浪費(fèi)。

(三)研究生擴(kuò)招和質(zhì)量的矛盾

最初大學(xué)生的擴(kuò)招，有很大成分是為了緩解高中畢業(yè)生的就業(yè)壓力，將高等教育作為“就業(yè)蓄水池”;研究生擴(kuò)招，也有將研究生教育作為大學(xué)本科生“就業(yè)蓄水池”的考量。碩士研究生的報(bào)考人數(shù)從1999 年的31.9 萬(wàn)人上升到2010年的140 萬(wàn)，錄取人數(shù)從1999 年的6.5 萬(wàn)人擴(kuò)充到2010 年的46.5萬(wàn)人，十二年期間翻了七倍多。研究生人數(shù)的增加一方面促進(jìn)了整個(gè)國(guó)家科研水平的提高，為國(guó)家的發(fā)展儲(chǔ)備了大量的人才;另一方面，研究生人數(shù)的增加也對(duì)研究生教育制度與管理以及教學(xué)等方面提出了巨大的挑戰(zhàn)[5]。

我國(guó)的經(jīng)濟(jì)在改革開(kāi)放后快速發(fā)展，每年為社會(huì)創(chuàng)造了大量的就業(yè)崗位，但面對(duì)如此龐大的畢業(yè)生群體仍顯不足，大學(xué)畢業(yè)生人數(shù)增加，報(bào)考研究生的考生數(shù)量隨之增加，很多畢業(yè)生攻讀碩士學(xué)位甚至博士學(xué)位不是因?yàn)樗麄兿矏?ài)科學(xué)研究，而是希望通過(guò)研究生學(xué)習(xí)增加自己的就業(yè)機(jī)會(huì)，這就導(dǎo)致了一部分學(xué)生學(xué)習(xí)不認(rèn)真、不刻苦，在很大程度上浪費(fèi)了國(guó)家教育資源。有高素質(zhì)的生源，才能有好的研究成果。由于研究生規(guī)模不斷擴(kuò)大，一些高校為了完成招生任務(wù)而降低錄取分?jǐn)?shù)線，招收一些基礎(chǔ)薄弱、學(xué)科知識(shí)不扎實(shí)的學(xué)生，也難以培養(yǎng)出高質(zhì)量的科研人才。

二、提升臨床醫(yī)學(xué)研究生教育質(zhì)量的對(duì)策

(一)加強(qiáng)研究生導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)

高質(zhì)量研究生的培養(yǎng)需要有高水平、高素質(zhì)的研究生導(dǎo)師隊(duì)伍，臨床醫(yī)學(xué)研究生導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)， 是提升醫(yī)學(xué)研究生學(xué)術(shù)水平和育人水平的重要因素。現(xiàn)階段，由于研究生的擴(kuò)招和授予學(xué)位的細(xì)化，導(dǎo)師隊(duì)伍也不斷擴(kuò)大，但是，導(dǎo)師隊(duì)伍的擴(kuò)大不能以質(zhì)量下降為代價(jià)。我們的研究生導(dǎo)師遴選制度仍在不斷完善，各種規(guī)章制度也不斷健全。但是仍然存在一些問(wèn)題，比如具有正高級(jí)職稱(chēng)的導(dǎo)師比例偏低、具有博士學(xué)位的導(dǎo)師比例偏低、導(dǎo)師隊(duì)伍年齡仍然偏大、學(xué)科建設(shè)中近親繁殖現(xiàn)象嚴(yán)重等[6]。另外，臨床研究生導(dǎo)師多集中于大型三甲醫(yī)院等高一級(jí)的醫(yī)院或高校的附屬醫(yī)院，現(xiàn)階段醫(yī)療制度的缺陷又使這些醫(yī)院患者愈來(lái)愈多，使作為醫(yī)生的導(dǎo)師疲于應(yīng)付臨床工作，對(duì)研究生的指導(dǎo)和教育所分配的時(shí)間明顯減少。因此，有必要通過(guò)制定更嚴(yán)格的導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)機(jī)制，提高導(dǎo)師遴選門(mén)檻，廢除導(dǎo)師終身制，擴(kuò)大導(dǎo)師隊(duì)伍、提高導(dǎo)師自身的素養(yǎng)，進(jìn)而建設(shè)高水平的導(dǎo)師隊(duì)伍。

(二)增加科研投入，完善教育設(shè)施

伴隨著學(xué)校合并、研究生的擴(kuò)招，研究生教育投入相對(duì)不足。一些學(xué)校和專(zhuān)業(yè)實(shí)驗(yàn)設(shè)施不全，經(jīng)費(fèi)不足。

由于醫(yī)學(xué)研究自身的特點(diǎn)， 決定了其課題資金投入多，一個(gè)試劑盒就可能需要數(shù)千元至上萬(wàn)元，而產(chǎn)出少甚至無(wú)產(chǎn)出。個(gè)別導(dǎo)師申請(qǐng)課題不積極，手中無(wú)課題無(wú)經(jīng)費(fèi)無(wú)實(shí)驗(yàn)場(chǎng)地，研究生做實(shí)驗(yàn)像游擊戰(zhàn)，到處找實(shí)驗(yàn)室，甚至自籌實(shí)驗(yàn)經(jīng)費(fèi)。

其次，國(guó)家將醫(yī)療服務(wù)定位于醫(yī)療消費(fèi)，將醫(yī)院推向市場(chǎng)，由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，勢(shì)必造成醫(yī)院追求利潤(rùn)最大化，同時(shí)節(jié)制成本和支出。醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)于支出多產(chǎn)出少的科研活動(dòng)，自然會(huì)持消極態(tài)度。對(duì)于科研設(shè)備的購(gòu)買(mǎi)、日常維護(hù)常常吝于投入，使院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室的科研環(huán)境惡化，甚至難于維持正常的實(shí)驗(yàn)。

上述幾個(gè)問(wèn)題，是當(dāng)前我在研究生教育中的困惑，我們必須認(rèn)真調(diào)研，找出合適的解決措施，這樣才能更好地推動(dòng)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究生教育向前進(jìn)步，培養(yǎng)出合格的科研和臨床兼?zhèn)涞娜瞬牛瑸槲覈?guó)醫(yī)學(xué)科研發(fā)展創(chuàng)造后勁和動(dòng)力。

參考文獻(xiàn)：

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臨床醫(yī)學(xué)論文5000字范文 第3篇

題目：臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)的生態(tài)學(xué)思考

（字?jǐn)?shù)：5247字符）

摘要：筆者榮幸獲得公派去美國(guó)留學(xué)，專(zhuān)門(mén)學(xué)習(xí)其醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)方法。現(xiàn)在學(xué)成歸來(lái)，感悟之深的是美國(guó)的生態(tài)課堂教學(xué)。文章試圖從生態(tài)學(xué)的角度提出國(guó)內(nèi)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)模式存在的問(wèn)題，探討了構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的具體策略，并對(duì)保證生態(tài)教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析，以期促進(jìn)該教學(xué)法在實(shí)際臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與推廣。

關(guān)鍵詞：臨床醫(yī)學(xué);生態(tài)課堂;建構(gòu)策略

中圖分類(lèi)號(hào)：G642 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：2096-000X(2019)08-0111-03

Abstract： The author is honored to be sent to the United States to study abroad， specializing in the clinical teaching methods of medical students. While returning back to China， the author bears a deep awareness of the ecological classroom teaching in the United States. Thus， the article attempts to present the problems existing in the current clinical medical classroom teaching mode from the perspective of ecology， discusses the specific strategies for constructing the clinical medical ecological classroom， and analyzes the key points to ensure the realization of the ecological education objectives， with a view to promoting the teaching method. Application and promotion in practical clinical medicine teaching.

Keywords： clinical medicine; ecological classroom; construction strategy

2017年10月，習(xí)近平總書(shū)記在黨的十九報(bào)告中指出“加快生態(tài)文明體制改革，建設(shè)美麗中國(guó)”，強(qiáng)調(diào)要將“生態(tài)文明建設(shè)放在突出地位，融入經(jīng)濟(jì)建設(shè)、政治建設(shè)、文化建設(shè)、社會(huì)建設(shè)各方面和全過(guò)程”。基于此，將生態(tài)觀融入當(dāng)代教育便成為了教育工作新的切入點(diǎn)。筆者去年榮幸獲得學(xué)校資助，專(zhuān)門(mén)去美國(guó)德州農(nóng)醫(yī)大學(xué)學(xué)習(xí)其臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)方法。現(xiàn)在學(xué)成歸來(lái)，感悟之深的就是美國(guó)大學(xué)課堂的生態(tài)化管理。感覺(jué)在實(shí)際工作中踐行生態(tài)教育既是形勢(shì)使然，也是當(dāng)代學(xué)校教育發(fā)展的應(yīng)然之舉。本文試圖從生態(tài)學(xué)的角度對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行新的思考。

一、生態(tài)課堂與臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)

生態(tài)課堂(Ecological Classroom)的概念源于上個(gè)世紀(jì)德國(guó)的生態(tài)教育學(xué)觀念，是指在一定時(shí)間內(nèi)由教室內(nèi)的師生與其教學(xué)環(huán)境之間相互作用、相互影響，從而構(gòu)成一個(gè)活躍的生態(tài)系統(tǒng)[1]。其核心精神在于“系統(tǒng)、平衡和聯(lián)系”[2]。它力求實(shí)現(xiàn)學(xué)生、教師、課堂環(huán)境等各類(lèi)生態(tài)群體與生態(tài)因子間相互的動(dòng)態(tài)平衡，以實(shí)現(xiàn)師生雙方持續(xù)發(fā)展為最終目標(biāo)[3-5]。

臨床醫(yī)學(xué)課程是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的核心必修課程。學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程了解和掌握臨床常見(jiàn)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、癥狀和體征、診斷及治療等基本知識(shí)，同時(shí)建立和培養(yǎng)臨床思維能力。但是受多方面因素的影響，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中普遍存在一些問(wèn)題，具體表現(xiàn)為：實(shí)際教學(xué)過(guò)程中，教師過(guò)于注重講授書(shū)本知識(shí)，使教學(xué)變?yōu)橹R(shí)的單向灌輸，忽視對(duì)學(xué)生啟發(fā)引導(dǎo)和人文關(guān)懷。師生關(guān)系上，教師的“主導(dǎo)性”凸顯，學(xué)生的“主動(dòng)性”不足。教育的評(píng)價(jià)中，常以對(duì)知識(shí)的考核作為唯一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，忽視對(duì)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際臨床問(wèn)題的能力的培養(yǎng)。這些問(wèn)題使醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)應(yīng)有的活力缺失，難以實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的教學(xué)目的。本文試圖從構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的策略，對(duì)生態(tài)課堂實(shí)際運(yùn)用中的注意問(wèn)題進(jìn)行探討，以期促進(jìn)該教學(xué)法在實(shí)際臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與推廣。

二、構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的策略

(一)尊重教師的主導(dǎo)性

教師在高校臨床醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中占主導(dǎo)性地位，起主導(dǎo)性作用，是課堂生態(tài)系統(tǒng)能量的主要輸出源。國(guó)內(nèi)的傳統(tǒng)教學(xué)方式對(duì)此已經(jīng)做得很好，但是物極必反，也存在一些問(wèn)題。教師的業(yè)務(wù)能力直接關(guān)系到進(jìn)入課堂生態(tài)系統(tǒng)中能量的多寡，以及能量真正持續(xù)有效流動(dòng)的程度[6]。要使教師輸出的能量、信息無(wú)衰減地流入到學(xué)生中去，首先，教師須對(duì)教材內(nèi)容作深刻的解讀，精選學(xué)生終身發(fā)展所必備的知識(shí)與技能。其次，更為主要的是教師對(duì)學(xué)生的了解。美國(guó)醫(yī)學(xué)院的老師通過(guò)許多渠道對(duì)學(xué)生的水平進(jìn)行了解，比如，課題的提問(wèn)、定期的考試和座談;這些都是國(guó)內(nèi)老師所缺乏的。教師對(duì)所教不同專(zhuān)業(yè)學(xué)生的現(xiàn)有的知識(shí)基礎(chǔ)和需求差異能準(zhǔn)確把握，針對(duì)其疑惑所在和利益所求，才能把學(xué)生真正關(guān)心和疑慮的問(wèn)題整合到教學(xué)內(nèi)容中去。如此，教師才能有效地成為課堂教學(xué)的主導(dǎo)。

(二)提高學(xué)生的主體性

學(xué)生是生態(tài)課堂中最為重要的生態(tài)因子[6]，是教學(xué)的目標(biāo)所在。學(xué)生“愿不愿”、“能不能”接受教學(xué)內(nèi)容，直接制約著教學(xué)效果。學(xué)生在教師的引導(dǎo)下，以自身的需要為基礎(chǔ)，逐漸參與思考臨床醫(yī)學(xué)課程對(duì)未來(lái)職業(yè)發(fā)展的重要意義，解決“愿不愿”學(xué)的問(wèn)題。只有學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，進(jìn)行探索，才能更好地發(fā)揮其創(chuàng)造力[7]。此外，老師還需解決學(xué)生“能不能”學(xué)的問(wèn)題。這就要求教師對(duì)學(xué)生的現(xiàn)有知識(shí)基礎(chǔ)和能力水平作充分的調(diào)研，明確學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)”，使學(xué)生能夠利用已有的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和基本醫(yī)學(xué)技能對(duì)即將學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容自主地探索。從而使學(xué)生能在真正意義上感受和體驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，理解和掌握新知識(shí)新技能，成為課堂教學(xué)的主體。

(三)優(yōu)化教學(xué)環(huán)境

教學(xué)環(huán)境是一個(gè)由多種不同要素構(gòu)成的生態(tài)系統(tǒng)。廣義的教學(xué)環(huán)境是指影響學(xué)校教學(xué)活動(dòng)的全部條件，包括精神的和物質(zhì)的。在教育生態(tài)系統(tǒng)中，前者反映的是人文心理環(huán)境，主要是指師生關(guān)系，生生關(guān)系，以及他們之間的交往互動(dòng)[8，9]。后者主要涉及課堂教學(xué)的班級(jí)規(guī)模、座位模式等。

美國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)教師在教學(xué)過(guò)程非常注重學(xué)生的獨(dú)立性和自主性。他們隨時(shí)接受學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的提問(wèn)，并樂(lè)于分享自己的學(xué)術(shù)見(jiàn)解。這種師生關(guān)系是一種更加平等、和諧、對(duì)話和理解的師生關(guān)系。在教師眼中，每一位學(xué)生都“具有潛在性與現(xiàn)實(shí)性的特定人格”，教師將學(xué)生“視作伙伴而與之相遇”[10]。學(xué)生在人格上是獨(dú)立的，師生之間在學(xué)術(shù)交流上是平等的。如此，方能促進(jìn)師生之間、生生之間的平等互動(dòng)，真正達(dá)到認(rèn)識(shí)上和情感上的共識(shí)和融合，進(jìn)而使師生不斷得到充實(shí)、豐富和發(fā)展，最終達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的目的。

除了人文心理環(huán)境，生態(tài)課堂還重視提供溫馨舒適的物理環(huán)境。美國(guó)大學(xué)教室的光線柔和，溫度適宜。教室的桌椅設(shè)計(jì)、擺放方式和座位模式也是各種各樣，充分體現(xiàn)了豐富性和個(gè)性化。這些設(shè)計(jì)和模式都最大程度地滿足了學(xué)生學(xué)習(xí)舒適性的要求。雖然美國(guó)課堂以小班授課居多，也存在一些多達(dá)幾百人的全校公選課。這些大課都配備至少2名手語(yǔ)翻譯員，并在不同視角放置投影設(shè)備。學(xué)生在學(xué)校各個(gè)角落都能免費(fèi)使用互聯(lián)網(wǎng)，獲取信息變得異常方便。物理環(huán)境的設(shè)置以讓師生保持愉悅的心情和清醒的頭腦為目標(biāo)，充分調(diào)動(dòng)師生的多種感官參與學(xué)習(xí)活動(dòng)。

(四)活化教學(xué)內(nèi)容

教學(xué)內(nèi)容是師生間發(fā)生能量、物質(zhì)和信息流動(dòng)的中介、橋梁和紐帶，是使課堂生態(tài)系統(tǒng)保持動(dòng)態(tài)平衡的信息基礎(chǔ)。教學(xué)內(nèi)容的科學(xué)性、與學(xué)生的需要的契合水平，以及與學(xué)生已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)的相容性，都會(huì)影響臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的成功構(gòu)建[3]。在美國(guó)臨床教學(xué)過(guò)程中，教師對(duì)于教學(xué)內(nèi)容有非常高的自主性。他們整合教材內(nèi)容，通過(guò)組織學(xué)生研究討論相關(guān)主題已經(jīng)發(fā)表的學(xué)術(shù)論文、邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜液团R床醫(yī)生做報(bào)告等方式，增加教學(xué)內(nèi)容的豐富性和趣味性。有時(shí)教師將教學(xué)內(nèi)容制作成虛擬案例，學(xué)生則在已掌握的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，在教師的組織和引導(dǎo)下，對(duì)該案例進(jìn)行分析和討論，逐步形成科學(xué)的臨床診療思路。教師還通過(guò)結(jié)合學(xué)生的“日常生活區(qū)”，把時(shí)代的熱點(diǎn)話題和學(xué)生們普遍關(guān)心、關(guān)注和困惑的話題，有機(jī)地整合到教學(xué)內(nèi)容中，使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容既貼近臨床，又時(shí)代化、具象化和生活化。

(五)更新教學(xué)方法

教學(xué)方法，是教學(xué)過(guò)程中教師與學(xué)生為實(shí)現(xiàn)教學(xué)目的和教學(xué)任務(wù)要求，在教學(xué)活動(dòng)中所采取的行為方式的總稱(chēng)。臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂能否成功建立，還依賴(lài)于教師是否能夠大膽地依據(jù)教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)和教學(xué)目標(biāo)的要求，結(jié)合學(xué)生的自身特點(diǎn)，科學(xué)地選擇教學(xué)方法。近來(lái)，一些新的教學(xué)方法頗受推崇。例如，基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(Problem Based Learning，PBL)、基于案例的學(xué)習(xí)(Case Based Learning， CBL)和基于研究的學(xué)習(xí)(Research Based Learning，RBL)等。這些教學(xué)法有的通過(guò)設(shè)置問(wèn)題情境，將學(xué)生置身于問(wèn)題之中，最大限度地引發(fā)學(xué)生的好奇，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)積極性和創(chuàng)造力;有的通過(guò)提供豐富的具體情境，提供生動(dòng)、直觀、形象的教學(xué)信息，并且重視信息的反饋和調(diào)控。這些方法不僅能使學(xué)生通過(guò)探討掌握新的知識(shí)技能，培養(yǎng)思辨能力，還能提高其團(tuán)隊(duì)合作和交流表達(dá)的能力。

在教學(xué)過(guò)程中選擇恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，不僅幫助教師在組織教學(xué)的過(guò)程中真正實(shí)現(xiàn)以教師的“教”促進(jìn)學(xué)生的“學(xué)”，還有利于整個(gè)課堂生態(tài)系統(tǒng)進(jìn)行信息及時(shí)、全面、多向的流動(dòng)，提高信息的傳遞和接受的質(zhì)量。另外，一些新式教學(xué)法，例如云課堂(Cloud Class)、翻轉(zhuǎn)課堂(Flipped Classroom)等，借助計(jì)算機(jī)虛擬技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)界面，將學(xué)習(xí)與生活更加靈活智能地聯(lián)結(jié)在一起。這一變革將學(xué)習(xí)的時(shí)空決定權(quán)從教師轉(zhuǎn)移給學(xué)生，有效地增加了課堂與課外生態(tài)系統(tǒng)的聯(lián)系，做到了整合各方資源，充分發(fā)揮正向協(xié)調(diào)作用，并形成整體合力。

(六)改變?cè)u(píng)估模式

傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育多采用終結(jié)性評(píng)價(jià)模式，只是在學(xué)期末考查學(xué)生掌握某門(mén)學(xué)科的整體程度，次數(shù)較少，不能對(duì)教學(xué)進(jìn)行及時(shí)有效的反饋。而生態(tài)教育則采用階段性對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行多方面評(píng)估。生態(tài)教學(xué)提倡在教學(xué)過(guò)程中進(jìn)行的過(guò)程性評(píng)估和發(fā)展性評(píng)估，它既評(píng)估學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的理解和記憶，又評(píng)估他們的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)策略和平時(shí)表現(xiàn)等內(nèi)容[11]，從而及時(shí)反饋，及時(shí)調(diào)整。以臨床PBL教學(xué)為例，教師負(fù)責(zé)引入與學(xué)生知識(shí)背景相應(yīng)的問(wèn)題情境，學(xué)生被分為幾個(gè)小組，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行分組討論。在這個(gè)過(guò)程里，教師不僅僅對(duì)學(xué)生提供的答案進(jìn)行評(píng)估，還要評(píng)估學(xué)生為尋找問(wèn)題解決方案所做的準(zhǔn)備和努力。此外，學(xué)生在團(tuán)隊(duì)中扮演的角色以及與隊(duì)友團(tuán)結(jié)協(xié)作的水平也是評(píng)定的內(nèi)容之一。與此同時(shí)，學(xué)生也可以對(duì)自己、他人及整個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)定。這種評(píng)估方式不僅能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，確立學(xué)生的主體地位，同時(shí)還可以培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作能力和責(zé)任意識(shí)。

三、維護(hù)臨床醫(yī)學(xué)生態(tài)課堂的注意要點(diǎn)

生態(tài)課堂最主要的環(huán)節(jié)就是讓教師能夠自覺(jué)地察覺(jué)和尋找課堂內(nèi)的不和諧與不平衡，然后加以調(diào)節(jié)，從而使課堂教學(xué)達(dá)到新的和諧與平衡。它是一種彈性的，非線性的行為，是一種調(diào)節(jié)而非控制[12]。生態(tài)課堂監(jiān)控存在兩大關(guān)鍵點(diǎn)：教學(xué)觀念的反思和教師角色的轉(zhuǎn)化[13]。

(一)監(jiān)控教學(xué)觀念

監(jiān)控教學(xué)觀念，指的是教師需要經(jīng)常反思自己目前抱持一種怎樣的教學(xué)觀念，這樣的教學(xué)觀念是否有利于最大限度地促進(jìn)學(xué)生的個(gè)性成長(zhǎng)和主體性建構(gòu)。教師應(yīng)經(jīng)常問(wèn)自己這樣的問(wèn)題：我的教學(xué)對(duì)學(xué)生的獨(dú)立自信、好奇創(chuàng)新和善于合作交流的精神與實(shí)踐能力方面有何種改變?具體哪些因素導(dǎo)致了這樣的改變?我的教學(xué)過(guò)程是如何促進(jìn)這些因素產(chǎn)生的?我想要向?qū)W生傳遞什么樣的學(xué)習(xí)和生活理念，我想要培養(yǎng)什么的人?

由此可知，只有把教學(xué)過(guò)程視為是一種師生交往互動(dòng)、共同發(fā)展的過(guò)程，才能真正實(shí)現(xiàn)教師主導(dǎo)性與學(xué)生主體性的統(tǒng)一。因此，監(jiān)控教學(xué)觀念的重點(diǎn)在于檢查和反思教育教學(xué)交往的時(shí)空與方式，是否以引導(dǎo)與參與為主要教學(xué)模式，是否達(dá)到了幫助學(xué)生在掌握基礎(chǔ)知識(shí)與基本技能的同時(shí)，學(xué)會(huì)合作學(xué)習(xí)、交往、傾聽(tīng)與尊重他人。

(二)反思教師角色

傳統(tǒng)教學(xué)論認(rèn)為教學(xué)過(guò)程是一種特殊的認(rèn)識(shí)過(guò)程，教師的主要作用是講授知識(shí)。在這個(gè)過(guò)程中，教師更多的是扮演一名權(quán)威者和先知者，教導(dǎo)學(xué)生學(xué)什么、怎樣學(xué)。而生態(tài)教育則將教學(xué)過(guò)程視為一種師生交往互動(dòng)、共同發(fā)展的過(guò)程。因此，處于復(fù)雜的教學(xué)生態(tài)系統(tǒng)中的教師更像是學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的向?qū)Ш皖檰?wèn)，而不是傳遞知識(shí)的簡(jiǎn)單工具。教師應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，雖然課堂教學(xué)活動(dòng)是由教師教與學(xué)生學(xué)兩種活動(dòng)所構(gòu)成，但主要是學(xué)生學(xué)的活動(dòng)，教師的任務(wù)和作用是為學(xué)生的學(xué)習(xí)服務(wù)。

由此，教師應(yīng)該成為多重角色的綜合體。首先，教師應(yīng)該成為教學(xué)活動(dòng)的引導(dǎo)者。這一點(diǎn)要求教師能在學(xué)生已有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，為學(xué)生提供恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生利用已有知識(shí)技能達(dá)到更高的能力水平。其次，教師應(yīng)該是學(xué)生學(xué)習(xí)活動(dòng)的組織者。教師應(yīng)在教學(xué)目標(biāo)的指導(dǎo)下，組織學(xué)生尋找、搜集、發(fā)現(xiàn)和利用學(xué)習(xí)資源，創(chuàng)設(shè)豐富的教學(xué)情境和問(wèn)題情境，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)學(xué)生自主探究。其次，第三，教師應(yīng)成為教學(xué)活動(dòng)的參與者。這意味著教師應(yīng)該真正參與到教學(xué)活動(dòng)中去，不斷地促進(jìn)自我和學(xué)生關(guān)于學(xué)習(xí)意義和生命意義的再建構(gòu)。最后，教師還應(yīng)成為教學(xué)活動(dòng)中人際關(guān)系的協(xié)調(diào)者[14]。總之，教學(xué)的過(guò)程是師生共創(chuàng)共生的過(guò)程，教師只有在充分認(rèn)識(shí)學(xué)生身心發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上，不斷反思和監(jiān)控自己的教育觀念和教師角色，才能借助學(xué)生的積極參與，真正促進(jìn)雙方的共同發(fā)展。教師要不斷對(duì)于自己的教師角色進(jìn)行反思，對(duì)于保證生態(tài)教育目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)至關(guān)重要。

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臨床醫(yī)學(xué)論文5000字范文 第4篇

題目：創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的思考與探索

（字?jǐn)?shù)：4612字符）

隨著高等教育的普及，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育也得到了極大的發(fā)展，培養(yǎng)出大批能滿足社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求和人民健康需要的醫(yī)務(wù)工作者。但是，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校在培養(yǎng)具有國(guó)際水平的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才方面可謂是不盡如人意。而創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才恰恰是推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最重要的力量[1-2]。在教育全球化的今天，要想不落后于時(shí)代，惟有進(jìn)一步加強(qiáng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。發(fā)人深省的“錢(qián)學(xué)森之問(wèn)”，更是進(jìn)一步引發(fā)了人們對(duì)創(chuàng)新型人才培養(yǎng)的關(guān)注與思考[3]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)改革成果和第四軍醫(yī)大學(xué)高等醫(yī)學(xué)教育改革的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)進(jìn)行初步探討，報(bào)道如下。

1 創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的內(nèi)涵

創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才，是指富于開(kāi)拓性、具有創(chuàng)造能力，能開(kāi)創(chuàng)新局面，能對(duì)社會(huì)發(fā)展做出杰出貢獻(xiàn)的臨床醫(yī)學(xué)工作者[4-5]。創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的一個(gè)基本特征是學(xué)識(shí)淵博。首先，創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)工作者必須具有淵博的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及熟練的臨床實(shí)踐技能。這是他們作為醫(yī)生的第一身份所決定的。其次，創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才還必須擁有相應(yīng)的社會(huì)科學(xué)知識(shí)。臨床醫(yī)學(xué)研究的是人的疾病，服務(wù)的對(duì)象是人，兼具社會(huì)科學(xué)的特征。因此，不但要掌握好生理、病理、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等醫(yī)學(xué)知識(shí)，還必需了解和熟悉心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、哲學(xué)等人文學(xué)科的內(nèi)容。再次，創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才還應(yīng)該了解和熟悉物理、化學(xué)、生物、數(shù)學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識(shí)和前沿進(jìn)展，并做到融會(huì)貫通。惟有如此，創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)工作者才會(huì)在學(xué)科知識(shí)交叉融合中更多地迸發(fā)出思維的火花，推陳出新，做出創(chuàng)造性的貢獻(xiàn)[6]。

創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才最重要的特征是具有創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力：一方面，他們能夠從臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并且能運(yùn)用臨床研究或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)的方法解決問(wèn)題;另一方面，能追蹤基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科的進(jìn)展，善于把最新研究成果應(yīng)用于臨床，提高預(yù)防和診治疾病的水平。

2 第四軍醫(yī)大學(xué)的教學(xué)改革和實(shí)踐

在第四軍醫(yī)大學(xué)的本科生教學(xué)中堅(jiān)持寬口徑、厚基礎(chǔ)、強(qiáng)能力、重創(chuàng)新的培養(yǎng)理念;在加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授的同時(shí)，重視學(xué)生人文素養(yǎng)的提高和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，注意促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展。在課程設(shè)置上，本校精簡(jiǎn)和濃縮必修課，增加選修課門(mén)類(lèi)，構(gòu)建了器官系統(tǒng)為中心的課程體系，保證學(xué)生具有合理的知識(shí)結(jié)構(gòu)并掌握基本的知識(shí)整合能力;同時(shí)實(shí)行一系列的措施提高學(xué)生的創(chuàng)新能力，如開(kāi)展以學(xué)生為中心的教學(xué)，安排學(xué)生早期接觸臨床，引導(dǎo)開(kāi)展科研實(shí)驗(yàn)，加強(qiáng)國(guó)內(nèi)外交流合作等。抽樣調(diào)查顯示，改革后臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的課程考試成績(jī)合格率平均提高2.1%，優(yōu)良率提高6.9%，畢業(yè)考試平均成績(jī)提高8.8%。

2.1 改革課程設(shè)置 重視學(xué)生的知識(shí)整合能力的培養(yǎng) 創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才，應(yīng)當(dāng)具有較強(qiáng)的知識(shí)整合能力。這要求在教學(xué)的過(guò)程中必須對(duì)學(xué)生進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練。但是，目前國(guó)內(nèi)課程設(shè)置多以學(xué)科為中心，這種課程體系過(guò)于強(qiáng)調(diào)某一學(xué)科理論的系統(tǒng)性，而相對(duì)割裂了該學(xué)科與其他學(xué)科的聯(lián)系。相反，近年興起的以器官系統(tǒng)為中心的課程體系，則可以把基礎(chǔ)和臨床的知識(shí)橫向及縱向有機(jī)聯(lián)系起來(lái)，有助于學(xué)生全面認(rèn)識(shí)人體和疾病，在學(xué)習(xí)的過(guò)程中提高綜合把握知識(shí)的能力[7-8]。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院較早開(kāi)展以器官系統(tǒng)為中心的教學(xué)改革實(shí)踐，研究結(jié)果表明試驗(yàn)組學(xué)生較傳統(tǒng)教學(xué)組具有更強(qiáng)的知識(shí)整合能力和分析解決問(wèn)題的能力[9]。

本校的教學(xué)改革實(shí)踐也證明了上述結(jié)論。從2000年開(kāi)始，本校歷時(shí)8年構(gòu)建了一個(gè)有1 800門(mén)醫(yī)學(xué)課程的醫(yī)學(xué)信息庫(kù)，開(kāi)發(fā)了一個(gè)包括門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、應(yīng)用系統(tǒng)和信息資源的教學(xué)軟件平臺(tái)，形成了具有醫(yī)學(xué)特色的信息化教學(xué)模式，并首次通過(guò)信息化教學(xué)，廣泛開(kāi)展以器官系統(tǒng)為中心的課程教學(xué)，實(shí)現(xiàn)了老師導(dǎo)學(xué)和學(xué)生自學(xué)的教育理念。實(shí)施新課程改革措施以來(lái)，本校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)生不但進(jìn)一步提高了學(xué)習(xí)成績(jī)，而且參加國(guó)家、軍隊(duì)等各層次的科研項(xiàng)目人次較之前提高了15%，自主完成課外科研和實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)增加了26%，取得了較好的效果。

2.2 開(kāi)展以學(xué)生為中心的教學(xué)，培養(yǎng)創(chuàng)新思維 創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，呼喚富有活力的教學(xué)模式。目前，大部分醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)模式仍是“以教師為中心”。該模式下的教學(xué)以傳統(tǒng)的大班教學(xué)和講座為主，學(xué)生只能被動(dòng)地接受知識(shí)的灌注，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性[10]。與此同時(shí)，部分院校開(kāi)啟了以學(xué)生為中心的教學(xué)模式改革，注意綜合運(yùn)用PBL(problem-based learning)、TBL(team-based learning)等多種教學(xué)方法，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生在學(xué)習(xí)方面的主觀能動(dòng)性，取得了較好的效果[11-12]。筆者借鑒了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校教學(xué)改革經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合本校實(shí)際情況，開(kāi)展了以問(wèn)題為中心的教學(xué)(PBL);通過(guò)把每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)隱藏在問(wèn)題的后面，教學(xué)中學(xué)生能積極與老師交流探討，在解決問(wèn)題的過(guò)程中不但學(xué)習(xí)了相關(guān)的知識(shí)，而且訓(xùn)練了邏輯推理能力，啟發(fā)了創(chuàng)新思維[13]。

創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，關(guān)鍵在于培訓(xùn)其創(chuàng)新性思維。所謂的創(chuàng)新性思維，指的是一種開(kāi)創(chuàng)人類(lèi)認(rèn)識(shí)新領(lǐng)域和人類(lèi)認(rèn)識(shí)新成果的思維活動(dòng)。有研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)新性思維可以通過(guò)培訓(xùn)而獲得[14]。在臨床教學(xué)中，本校注意培養(yǎng)學(xué)生的懷疑精神，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)生多角度思考和解決問(wèn)題等方法培養(yǎng)創(chuàng)新思維。例如，胸膜疾病的診斷在臨床上是一個(gè)相對(duì)棘手的問(wèn)題。一般的胸膜疾病，通過(guò)胸部CT、PET-CT、MRI等影像學(xué)方法可查明大致病變部位，通過(guò)檢查胸腔積液常規(guī)、胸腔積液生化、胸腔積液培養(yǎng)等檢驗(yàn)方法則能進(jìn)一步分析原因，而通過(guò)胸腔鏡檢查、胸膜活檢等可進(jìn)一步明確病變性質(zhì)。但是，在經(jīng)過(guò)系列的檢查后，還有相當(dāng)一部分的胸膜疾病未得到明確診斷。而轉(zhuǎn)換一下思維，有時(shí)則可產(chǎn)生柳暗花明的效果。在疑難胸膜病變的診療中，如把自發(fā)熒光技術(shù)與胸腔鏡結(jié)合使用，利用熒光下惡性病變呈現(xiàn)紅色而正常組織呈現(xiàn)綠色的特性，可進(jìn)一步提高微小胸膜病變的檢出率，最終在熒光引導(dǎo)下利用胸腔鏡進(jìn)行活檢而明確病因[15]。在上述教學(xué)過(guò)程中，筆者運(yùn)用了啟發(fā)式教學(xué)，即從課程特點(diǎn)出發(fā)，通過(guò)合理編排和生動(dòng)講解，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，引導(dǎo)學(xué)生從多個(gè)角度思考問(wèn)題和尋找解決之道，最終達(dá)到“授之以漁”和進(jìn)行創(chuàng)新思維訓(xùn)練的目的。除此以外，筆者還開(kāi)展了發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法，即在教學(xué)中，老師與學(xué)生共同討論和探索，將傳授知識(shí)過(guò)程變?yōu)榻逃芯窟^(guò)程，將被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽杂X(jué)研究和模擬知識(shí)發(fā)生和發(fā)展過(guò)程，從而掌握科學(xué)思維的基本方法。開(kāi)展新教法以來(lái)，學(xué)生的創(chuàng)新能力得到了較大的提高。部分學(xué)生不但發(fā)表了多篇論文，而且在第三屆全國(guó)大學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新論壇暨實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)大賽中獲得了優(yōu)異的成績(jī)，其中一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、二等獎(jiǎng)4項(xiàng)和三等獎(jiǎng)2項(xiàng)。

2.3 重視臨床實(shí)踐 培養(yǎng)科研能力 創(chuàng)新思維始于實(shí)踐，源于問(wèn)題，創(chuàng)新能力在不斷解決問(wèn)題的過(guò)程中才能更快更好地培養(yǎng)出來(lái)。臨床是臨床醫(yī)學(xué)生必須面對(duì)的實(shí)踐，也是科學(xué)問(wèn)題的來(lái)源。陜西某大學(xué)的對(duì)照研究表明，早期接觸臨床不但能提高學(xué)生的實(shí)踐能力，而且可以提高他們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，有利于培養(yǎng)臨床思維和創(chuàng)新能力[16]。第四軍醫(yī)大學(xué)的教學(xué)改革調(diào)查也表明，實(shí)行把臨床課程的課堂放到醫(yī)院中和加大床旁教學(xué)的比例等措施后，學(xué)生的動(dòng)手能力、獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力均有了較大的提高。

綜上所述，早期接觸臨床可以提高臨床醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的敏感性。那么，如何培養(yǎng)學(xué)生解決問(wèn)題的能力呢?早期接觸科研應(yīng)該是一個(gè)可行的途徑。在進(jìn)行科學(xué)研究的過(guò)程中，通過(guò)檢索和閱讀文獻(xiàn)，可以訓(xùn)練學(xué)生獲取信息和提出問(wèn)題的能力;在設(shè)計(jì)課題的過(guò)程中，通過(guò)自主設(shè)計(jì)、開(kāi)題論證和不斷自我完善，則可以培養(yǎng)縝密的邏輯思維和解決問(wèn)題的能力;最后，在驗(yàn)證假設(shè)的實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)動(dòng)手操作，可以把理論與實(shí)際更好地結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮學(xué)生的能動(dòng)性，并逐步培養(yǎng)其創(chuàng)新能力[17]。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)試驗(yàn)表明，早期接觸過(guò)科研的學(xué)生具有更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)思維、更強(qiáng)的分析解決問(wèn)題的能力和更好的動(dòng)手能力[17]。本校的教學(xué)實(shí)踐也證實(shí)了科研對(duì)培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的重要性。在教學(xué)中，為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，本校實(shí)行了本科生導(dǎo)師制度，鼓勵(lì)部分學(xué)有余力的學(xué)生深入了解導(dǎo)師的科研方向和需求，并在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行初步的科研活動(dòng)。實(shí)施本科生導(dǎo)師制度以來(lái)，學(xué)有余力的學(xué)生得到了進(jìn)一步的發(fā)展，也取得了較好的效果。近年來(lái)，本科學(xué)生累計(jì)發(fā)表科研文章140余篇，其中SCI文章15篇，最高影響因子達(dá)17.125。

2.4 加強(qiáng)國(guó)際交流 開(kāi)拓學(xué)術(shù)視野 21世紀(jì)是一個(gè)全球化競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)代，而醫(yī)學(xué)教育國(guó)際化則是我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)發(fā)展方向。面對(duì)挑戰(zhàn)，只有迎頭而上，加強(qiáng)國(guó)際交流與合作，才能培養(yǎng)出合格的醫(yī)生和創(chuàng)新型人才。近年來(lái)第四軍醫(yī)大學(xué)在國(guó)際交流與合作上投入了較大的精力，通過(guò)多種途徑實(shí)現(xiàn)學(xué)生的國(guó)際化和教師的國(guó)際化，從而為創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)提供良好的條件。一方面，學(xué)校與牛津大學(xué)、哈佛大學(xué)、約翰·霍普金斯大學(xué)等著名學(xué)府建立了密切的合作關(guān)系，本科學(xué)生可以通過(guò)答辯等形式獲取學(xué)術(shù)交流的資格，研究生可以通過(guò)考取國(guó)家公費(fèi)留學(xué)和聯(lián)合培養(yǎng)的途徑實(shí)現(xiàn)留學(xué)海外的目標(biāo)從而提升科研創(chuàng)新能力。另一方面，本校也通過(guò)多種形式充實(shí)教師隊(duì)伍和實(shí)現(xiàn)教師的國(guó)際化。首先，本校立足自身，鼓勵(lì)學(xué)校的教師和附屬醫(yī)院的醫(yī)生通過(guò)海外攻讀博士后、訪問(wèn)、進(jìn)修等形式開(kāi)闊視野和提高醫(yī)教研的能力。其次，通過(guò)聘請(qǐng)外籍老師任課、聘任國(guó)際一流學(xué)者擔(dān)當(dāng)客座教授、邀請(qǐng)知名專(zhuān)家來(lái)校開(kāi)展講座和面向社會(huì)招聘具有海外學(xué)習(xí)、工作經(jīng)歷的拔尖人才等途徑使教師隊(duì)伍進(jìn)一步國(guó)際化，為創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)增添助力。

3 結(jié)語(yǔ)與展望

21世紀(jì)是一個(gè)全球化競(jìng)爭(zhēng)的時(shí)代，國(guó)家之間的競(jìng)爭(zhēng)歸根到底是人才的競(jìng)爭(zhēng)，尤其是創(chuàng)新型人才的競(jìng)爭(zhēng)。在培養(yǎng)創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才方面，第四軍醫(yī)大學(xué)進(jìn)行了一系列理論的探索和實(shí)踐，并取得了較好的成效。但是，與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)在創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面還存在較大的差距。因此，要立足高遠(yuǎn)、放眼世界，并根據(jù)時(shí)代發(fā)展的要求不斷改革創(chuàng)新，加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)新型臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的探索和實(shí)踐。只有這樣，才能持續(xù)推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)向前發(fā)展，中國(guó)才能早日躋身醫(yī)學(xué)強(qiáng)國(guó)之列。

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臨床醫(yī)學(xué)論文5000字范文 第5篇

題目：臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障現(xiàn)狀分析

（字?jǐn)?shù)：4493字符）

臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量直接影響著我國(guó)未來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，分析目前我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障現(xiàn)狀，從而提出保障培養(yǎng)質(zhì)量的相關(guān)對(duì)策，以期為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育的發(fā)展提供參考。

臨床醫(yī)學(xué);專(zhuān)業(yè)學(xué)位;研究生教育;教育質(zhì)量

為適應(yīng)社會(huì)全面發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)高層次專(zhuān)業(yè)人才的迫切需求，1997年國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)下發(fā)《關(guān)于調(diào)整醫(yī)學(xué)學(xué)位類(lèi)型和設(shè)置醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的幾點(diǎn)意見(jiàn)》，明確將醫(yī)學(xué)學(xué)位劃分為科學(xué)學(xué)位和專(zhuān)業(yè)學(xué)位，并決定首先在臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位進(jìn)行試點(diǎn)[1]。1998年正式下發(fā)《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位試行辦法》，并確定了首批試點(diǎn)單位，這標(biāo)志著臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育工作在全國(guó)范圍內(nèi)正式啟動(dòng)。經(jīng)過(guò)十多年的發(fā)展，我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育雖然取得了較為理想的成績(jī)，但是仍然不能滿足社會(huì)對(duì)高層次醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才的需求。因此，本文通過(guò)分析目前我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障現(xiàn)狀，從而提出保障培養(yǎng)質(zhì)量的相關(guān)對(duì)策，以期為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育的發(fā)展提供參考。

1　臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障體系研究現(xiàn)狀

由于我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位發(fā)展的時(shí)間較短，質(zhì)量保障體系建設(shè)相對(duì)滯后，關(guān)于質(zhì)量保障的研究較少。王鳳榮等人[2]發(fā)現(xiàn)臨床輪轉(zhuǎn)的質(zhì)量是反映專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，并分析了影響臨床輪轉(zhuǎn)質(zhì)量的相關(guān)因素，提出“定期規(guī)范化培訓(xùn)、增強(qiáng)導(dǎo)師的責(zé)任心、成立研究生培養(yǎng)指導(dǎo)工作小組、為學(xué)生制訂明確的輪轉(zhuǎn)培養(yǎng)計(jì)劃、制訂導(dǎo)師考核標(biāo)準(zhǔn)等策略是提高臨床輪轉(zhuǎn)質(zhì)量的措施”。劉雋等人[3]在《過(guò)程控制與精細(xì)化管理：臨床醫(yī)學(xué)研究生教育質(zhì)量保障發(fā)展之路》中概述了國(guó)外臨床醫(yī)學(xué)研究生教育質(zhì)量保障模型的應(yīng)用結(jié)構(gòu)及其相關(guān)案例的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，據(jù)此提出了對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障的啟示。唐顥嘉等人[4]采用德?tīng)柗品ń?jīng)過(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)構(gòu)建了臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)內(nèi)部質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系。蔣明等人[5]在《專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生教學(xué)質(zhì)量保障體系探析——基于全面質(zhì)量管理理論》中對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生教學(xué)質(zhì)量保障體系的內(nèi)涵進(jìn)行了界定，分析了專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生教學(xué)質(zhì)量保障現(xiàn)狀，并借鑒全面質(zhì)量管理理論，從程序、過(guò)程、資源和組織結(jié)構(gòu)4個(gè)方面，提出了構(gòu)建適宜專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育特點(diǎn)的教學(xué)質(zhì)量保障體系。陳琪等人[6]通過(guò)論述目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育現(xiàn)存的問(wèn)題，闡述了作者所在的重慶醫(yī)科大學(xué)構(gòu)建的五大質(zhì)量保障體系：招生體系、課程體系、輪轉(zhuǎn)體系、考核體系、授位體系。從目前的研究來(lái)看，主要是針對(duì)培養(yǎng)過(guò)程提出相應(yīng)的質(zhì)量保障措施及構(gòu)建質(zhì)量保障體系。結(jié)合目前研究，分析我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，以便針對(duì)性地提出保障培養(yǎng)質(zhì)量的措施。

2　臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障存在的問(wèn)題

2.1臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障體系建設(shè)滯后

臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障體系建設(shè)較為滯后，表現(xiàn)在質(zhì)量認(rèn)證、評(píng)估工作等方面。以最早發(fā)起專(zhuān)業(yè)學(xué)位的工程類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)位為例。1984年清華大學(xué)等在內(nèi)的11所理工科大學(xué)向教育部提交了一份《關(guān)于培養(yǎng)工程類(lèi)碩士生的建議》，隨后教育部正式部署在一定范圍內(nèi)培養(yǎng)工程類(lèi)碩士生的試點(diǎn)工作。1997年工程類(lèi)專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生教育正式啟動(dòng)，從最初的試點(diǎn)到正式啟動(dòng)經(jīng)歷了十多年的發(fā)展，并且都處于專(zhuān)業(yè)學(xué)位建設(shè)早期，其質(zhì)量保障體系建設(shè)比較完善，具體表現(xiàn)在以下幾方面：首先是有完善的由“教指委”建立的一套包括基本指標(biāo)、認(rèn)證流程以及專(zhuān)家組實(shí)地考察等對(duì)申請(qǐng)學(xué)校的資格認(rèn)證制度;“教指委”成立質(zhì)量分析與質(zhì)量跟蹤專(zhuān)家小組，對(duì)錄取成績(jī)偏低的單位實(shí)行培養(yǎng)全過(guò)程跟蹤，跟蹤內(nèi)容包括課程設(shè)置水平、成績(jī)分布、論文選題及質(zhì)量與答辯等;“教指委”制訂培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系，包括招生、教學(xué)、學(xué)位論文、管理、辦學(xué)特色與效果等[7]。到目前為止，我國(guó)還未建立較為完善的臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量認(rèn)證體系，從專(zhuān)業(yè)學(xué)位的整體來(lái)看，臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育發(fā)展較為滯后，因此，建立臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量認(rèn)證體系以保障研究生培養(yǎng)質(zhì)量是當(dāng)務(wù)之急[8]。

2.2臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的銜接力度不夠

針對(duì)醫(yī)學(xué)教育的改革與發(fā)展，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)于1998年頒發(fā)《臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位試行辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，為臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育的推行提供了法律保障，但該《辦法》對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)目標(biāo)與衛(wèi)生部出臺(tái)的《住院醫(yī)師培訓(xùn)制度》及《專(zhuān)科醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)制度》等存在矛盾，導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作銜接不當(dāng)。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中關(guān)于醫(yī)師資格考試制度、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度以及從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)等的相關(guān)規(guī)定從一定程度上阻礙了學(xué)生報(bào)考專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生[9]。所幸的是，2015年教育部等六部門(mén)達(dá)成一致意見(jiàn)，實(shí)行醫(yī)教協(xié)同戰(zhàn)略，建立臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相銜接的人才培養(yǎng)體系，兩者開(kāi)始由分離逐步走向銜接[6]。

2.3臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生獎(jiǎng)助支持有待增加

國(guó)家為攻讀碩士學(xué)位的研究生每年提供了6 000元的國(guó)家助學(xué)金以及相應(yīng)的助學(xué)貸款，可以為研究生減輕一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，各所院校針對(duì)本校的辦學(xué)特點(diǎn)及能力，配合專(zhuān)業(yè)學(xué)位培養(yǎng)模式的改革創(chuàng)新，設(shè)立了針對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的獎(jiǎng)補(bǔ)助制度。例如重慶某大學(xué)的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生每月有標(biāo)準(zhǔn)不低于500元的基本助學(xué)金[10]。四川某高校在深入貫徹國(guó)家對(duì)臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育扶持政策的基礎(chǔ)上，每月給予臨床專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生400元的基本補(bǔ)助，除此之外，學(xué)生所在科室會(huì)按照學(xué)生的績(jī)效給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助。相較于讀研究生期間的支出及勞動(dòng)，國(guó)家和學(xué)校給予的資助雖然可以在一定程度上解決學(xué)生部分基本生活開(kāi)銷(xiāo)，但是同住院醫(yī)師的勞動(dòng)付出相比，還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。這就需要國(guó)家、學(xué)校或醫(yī)院層面加大對(duì)研究生的獎(jiǎng)助支持力度，以保證學(xué)生能夠順利完成研究生學(xué)業(yè)。

2.4學(xué)位授位標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步統(tǒng)一

臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育要求側(cè)重于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)際工作能力的培養(yǎng)，目標(biāo)是培養(yǎng)高級(jí)臨床醫(yī)師。因此，在學(xué)位授予條件上應(yīng)該區(qū)別于學(xué)術(shù)學(xué)位的授位條件。《臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》)規(guī)定，臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位論文標(biāo)準(zhǔn)是“能結(jié)合臨床實(shí)際，學(xué)習(xí)并掌握臨床科學(xué)研究的基本方法，完成一篇學(xué)位論文并通過(guò)答辯”[11]。在此基礎(chǔ)上，各所高校根據(jù)自身辦學(xué)能力，設(shè)置了不同的授位條件，授位標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。如，研究生在校期間是否應(yīng)該發(fā)表論文，發(fā)表何種水平的論文?畢業(yè)時(shí)研究生臨床能力達(dá)到何種水平，采取何種方式評(píng)價(jià)其臨床能力等。這些問(wèn)題仍然值得我們進(jìn)一步研討。由于辦學(xué)院校學(xué)位授位標(biāo)準(zhǔn)寬嚴(yán)不一，導(dǎo)致培養(yǎng)出來(lái)的研究生水平就會(huì)有所不同，辦學(xué)質(zhì)量無(wú)法衡量。

2.5高校內(nèi)部質(zhì)量保障工作開(kāi)展不平衡

目前我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育還處于辦學(xué)的探索階段，無(wú)論是生源質(zhì)量、課程設(shè)置、輪轉(zhuǎn)安排還是師資配備以及評(píng)價(jià)方式都沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各院校自成體系。各大院校招收的研究生可能來(lái)自不同的醫(yī)學(xué)院校、不同級(jí)別的醫(yī)院和不同的工作崗位，尤其是工作年限也不盡相同[12]。因此生源素質(zhì)參差不齊、質(zhì)量不一，在教學(xué)過(guò)程中不能照顧到所有學(xué)生，使培養(yǎng)存在一定難度。盡管《指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》對(duì)課程體系做了統(tǒng)一要求，但由于要保證33個(gè)月的臨床實(shí)踐，就使教學(xué)時(shí)間難以保證，教學(xué)質(zhì)量也就難以保證。在輪轉(zhuǎn)安排上，由于要兼顧研究生和住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)要求，同時(shí)要留給學(xué)生適當(dāng)?shù)目蒲泄ぷ鲿r(shí)間，因此，高校難以確保嚴(yán)格按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求開(kāi)展培訓(xùn)，這就很難做到醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的深度融合。在師資配備上，各級(jí)院校也沒(méi)有進(jìn)行具體區(qū)分，在臨床上具備招收學(xué)術(shù)學(xué)位研究生條件的教師基本都能招專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生。考核是檢驗(yàn)臨床能力培訓(xùn)效果最直接有效的方法，但各醫(yī)科院校在臨床能力考核內(nèi)容和形式上存在較大差異，沒(méi)有一套客觀有效的臨床能力考核體系對(duì)學(xué)生的臨床能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3　臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障的對(duì)策探討

臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育要與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作全面融合，還有大量的工作需要推進(jìn)。首先，教育部及國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委應(yīng)全面考慮臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)環(huán)節(jié)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的銜接，聯(lián)合司法部門(mén)制定相應(yīng)的法律法規(guī)及政策，還要形成一套適應(yīng)我國(guó)特色的臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育的辦學(xué)模式，包括生源控制、課程設(shè)置、導(dǎo)師準(zhǔn)入、評(píng)價(jià)指標(biāo)等，以便指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)，防止各院校辦學(xué)自成體系，從根本上保障辦學(xué)質(zhì)量。其次，政府應(yīng)該從宏觀的角度進(jìn)行整體監(jiān)督和引導(dǎo)，摒棄傳統(tǒng)的指揮型角色，向服務(wù)型角色轉(zhuǎn)變。充分發(fā)揮宏觀調(diào)控和經(jīng)費(fèi)資助職能，給予院校一定的經(jīng)濟(jì)支持及政策傾斜，推動(dòng)各辦學(xué)院校、科研單位、基地醫(yī)院的合作及交流，鼓勵(lì)將科技成果進(jìn)行轉(zhuǎn)化，為院校構(gòu)建更好的臨床實(shí)踐發(fā)展平臺(tái)，為培養(yǎng)高質(zhì)量“真正會(huì)看病的醫(yī)生”創(chuàng)造條件。第三，從學(xué)校層面而言，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該借醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育改革的東風(fēng)，改革學(xué)校研究生培養(yǎng)模式和培養(yǎng)機(jī)制，加大對(duì)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育實(shí)踐基地建設(shè)的力度，協(xié)同學(xué)校、醫(yī)院與行業(yè)企業(yè)多方力量，大力推進(jìn)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障體系建設(shè)，全面推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同戰(zhàn)略，提升醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量。總之，臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育質(zhì)量保障體系尚需加大建設(shè)和研究的力度，需要各方共同努力，致力于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)。

[1]國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)辦公室.學(xué)位與研究生教育文件選編[M].北京：高等教育出版社，1999.

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臨床醫(yī)學(xué)論文5000字范文 第6篇

題目：淺析我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系

（字?jǐn)?shù)：7558字符）

我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展有力支撐了國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和水平提升。尤其在近年來(lái)的新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，國(guó)家培養(yǎng)的大量合格的醫(yī)學(xué)人才發(fā)揮了關(guān)鍵性作用。我國(guó)已形成了醫(yī)、藥、護(hù)、技、管等多學(xué)科專(zhuān)業(yè)并進(jìn)，中、高、本、碩、博多學(xué)歷層次相銜接，特色突出的醫(yī)藥衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系。

1 我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)取得的突出成就

在中華人民共和國(guó)成立之初，我國(guó)僅有22所獨(dú)立醫(yī)藥院校，每年招生約0.38萬(wàn)人[1];全國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展中心2019年數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)共192所院校開(kāi)辦了臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科(含五年制、“5+3”一體化、八年制等多層次)[2]，每年招生約8.5萬(wàn)人[3]。我國(guó)醫(yī)學(xué)教育為助力健康中國(guó)建設(shè)、保障人民健康，發(fā)揮了重要作用。

1.1 醫(yī)教協(xié)同有力促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的科學(xué)與規(guī)范發(fā)展

2014年教育部等六部委聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)明確“全面提高臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，為衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展和提高人民健康水平提供堅(jiān)實(shí)的人才保障”;提出“基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的具有中國(guó)特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系”，強(qiáng)調(diào)“加快構(gòu)建以‘5+3’[5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)‘規(guī)培’)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生教育]為主體、以‘3+2’(3年臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)科教育+2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn))為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系”。

1.2 形成分類(lèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才的新格局

在改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展樹(shù)立了四座里程碑，包括構(gòu)建與實(shí)踐“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主體模式、積極探索農(nóng)村醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式、大力推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)、改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)及使用激勵(lì)機(jī)制。臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)認(rèn)證制度的建立和完善保障了醫(yī)學(xué)教育穩(wěn)定及可持續(xù)發(fā)展，全方位培育了卓越醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才[3]。以上系列舉措使我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育得以不斷發(fā)展與完善，且建立了分類(lèi)分層培養(yǎng)研究型、復(fù)合型和應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的新格局。

1.3 臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)模大幅增長(zhǎng)，結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化

我國(guó)在建國(guó)尤其是改革開(kāi)放以來(lái)，為滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需求，優(yōu)先發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，持續(xù)增加醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)招生規(guī)模，穩(wěn)步提高學(xué)歷層次，進(jìn)一步加大了兒科學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、精神醫(yī)學(xué)、麻醉學(xué)、傳染病等急需專(zhuān)業(yè)的人才培養(yǎng)力度[4-5]，加大緊缺專(zhuān)業(yè)規(guī)培力度，努力推進(jìn)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，以適應(yīng)健康事業(yè)的新需求。1998年～2010年，獨(dú)立建制醫(yī)學(xué)院校本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)招生規(guī)模呈持續(xù)上升趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)率為9.3%，2015年～2019年招生規(guī)模相對(duì)變緩，年均增長(zhǎng)率為3.3%;合并醫(yī)學(xué)院校招生規(guī)模歷年一直保持相對(duì)穩(wěn)定，年均增長(zhǎng)率在1.0%左右浮動(dòng)[6]。

1.4 規(guī)培制度的建立保障了臨床醫(yī)師的質(zhì)量

規(guī)培在我國(guó)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)、培訓(xùn)基地建設(shè)、國(guó)家分級(jí)診療實(shí)施中起著無(wú)可替代的作用。我國(guó)規(guī)培制度建設(shè)的起步較晚，2013年國(guó)家七部委頒發(fā)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2013〕56號(hào))，標(biāo)志著我國(guó)從此有了統(tǒng)一的制度體系[7]。我國(guó)于2015年全面啟動(dòng)規(guī)培工作，2020年基本建立規(guī)培制度，全體新進(jìn)醫(yī)療崗位本科及以上學(xué)歷的臨床醫(yī)師均需進(jìn)行規(guī)培。規(guī)培的主要模式是“5+3”，即本科畢業(yè)生通過(guò)3年的規(guī)培，豐富臨床理論知識(shí)，提高臨床實(shí)踐技能水平，使臨床診治能力得到大幅提升，以保障臨床醫(yī)師的能力水平，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到合格醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換。規(guī)培已經(jīng)成為培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，從而進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)，工作質(zhì)量和水平得到根本保證，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重要舉措。

2 我國(guó)目前臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)尚存的主要問(wèn)題

2.1 基層全科醫(yī)生缺乏，培養(yǎng)體系、配套政策有待完善

2.1.1 我國(guó)基層全科醫(yī)生數(shù)量不足、質(zhì)量亟待提高

《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(2011年)與《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》(2018年)明確了全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，以及高等醫(yī)學(xué)院校于全科醫(yī)學(xué)的學(xué)科建設(shè)和全科醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)中的關(guān)鍵作用，全科住院醫(yī)師與全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生的雙軌制培養(yǎng)為我國(guó)目前全科醫(yī)生培養(yǎng)主流模式。我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)體系尚未有效完善，雙軌制培養(yǎng)模式在其實(shí)施中尚需教育部門(mén)與衛(wèi)生行業(yè)部門(mén)間加強(qiáng)協(xié)調(diào)[8];全科醫(yī)生的待遇低及其崗位吸引力嚴(yán)重不足等現(xiàn)狀仍未得到有效改善，優(yōu)秀的臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生很少自主地將全科醫(yī)生作為終生職業(yè)選擇，基層的全科醫(yī)生目前仍明顯不足。截至2018年底，我國(guó)通過(guò)多渠道培養(yǎng)并合格、可以提供基本醫(yī)療服務(wù)的全科醫(yī)生人數(shù)達(dá)不到臨床醫(yī)師總?cè)藬?shù)的9%[9]，全科醫(yī)生與居民的比例為1∶4 531;發(fā)達(dá)國(guó)家中全科醫(yī)生的人數(shù)普遍接近于臨床醫(yī)師總?cè)藬?shù)的50%或以上[9]，其和居民的比例達(dá)到平均1∶2 000～1∶2 500[10]。因此，我國(guó)全科醫(yī)生人數(shù)較發(fā)達(dá)國(guó)家尚存在很大差距，同時(shí)我國(guó)在崗全科醫(yī)生的學(xué)歷絕大多數(shù)為本科及以下，其對(duì)疾病診治與防控的能力仍明顯不足[9]。

2.1.2 基層醫(yī)療服務(wù)配套支持政策亟待改善

我國(guó)絕大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求集中在基層和農(nóng)村，是“正三角”需求結(jié)構(gòu)。按照疾病譜構(gòu)成80%左右的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，僅20%左右的高技術(shù)性服務(wù)需由專(zhuān)家提供。醫(yī)院按照功能劃分為一、二、三級(jí)正是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的合理需求進(jìn)行的科學(xué)分工，是優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的必要途徑[11]。但長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)較大規(guī)模的三級(jí)醫(yī)院擁有絕大多數(shù)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和市場(chǎng)份額，從而形成醫(yī)院強(qiáng)而基層弱的“倒三角”型醫(yī)療資源供給的錯(cuò)位結(jié)構(gòu)[12]。隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量需求提高以及公立醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)張，即使分級(jí)診療政策不斷釋放，在缺乏“守門(mén)人”制度且“群眾自愿”分級(jí)原則下，因各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量差別較大，大多數(shù)患者仍會(huì)選擇三級(jí)醫(yī)院[13]。醫(yī)院大(病)小(病)通吃、“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)困難”的雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀等也進(jìn)一步加劇了患者就醫(yī)的向上集中[14]。同時(shí)，基層全科醫(yī)生與助理全科醫(yī)生的配套支持政策仍亟待改善，如助理全科醫(yī)生的編制尚未有效解決、“五險(xiǎn)一金”待遇有關(guān)政策仍未明確等問(wèn)題必然嚴(yán)重影響基層醫(yī)療的崗位吸引力與人員穩(wěn)定性，進(jìn)而影響基層醫(yī)療質(zhì)量，因此即便是常見(jiàn)病與多發(fā)病，患者也更愿意選擇大醫(yī)院就診，從而形成長(zhǎng)期惡性循環(huán)。

2.2 醫(yī)學(xué)學(xué)位體制復(fù)雜多樣，科學(xué)合理性亟待加強(qiáng)

三年來(lái)的新型冠狀病毒肺炎疫情中全國(guó)臨床醫(yī)學(xué)精銳力量發(fā)揮了重要作用，同時(shí)也顯現(xiàn)出當(dāng)前醫(yī)學(xué)人才的結(jié)構(gòu)性失衡問(wèn)題，即我國(guó)基層的應(yīng)急醫(yī)療人員仍明顯缺乏，且高水平復(fù)合型的專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，如從事呼吸疾病、傳染病、公共衛(wèi)生等專(zhuān)業(yè)的高端醫(yī)學(xué)人才仍顯不足，因此應(yīng)對(duì)重大的突發(fā)傳染病能力尚偏弱[10]。究其根本原因，和缺乏科學(xué)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系具有密切相關(guān)性。我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位授予體制尚存在不同學(xué)制共存，以及相同學(xué)年而不同學(xué)制且授予不同學(xué)位的復(fù)雜現(xiàn)象，在一定程度上對(duì)于醫(yī)學(xué)教育科學(xué)有序發(fā)展產(chǎn)生了不良影響。我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)目前招收五年制本科的有186所高校，每年約招生8萬(wàn)人[15]，學(xué)生在畢業(yè)后需進(jìn)行規(guī)培，構(gòu)成我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才的主體;招收“5+3”一體化(8年，授碩士學(xué)位)的有53所高校，畢業(yè)時(shí)學(xué)生已完成規(guī)培，可直接進(jìn)入醫(yī)師隊(duì)伍，其大部分將繼續(xù)攻讀博士學(xué)位且(或)加入到專(zhuān)科醫(yī)師的并軌培養(yǎng)，每年約招生0.8萬(wàn)人[15];招收八年制(8年，授博士學(xué)位)的有12所高校(未包含軍隊(duì)院校)，畢業(yè)時(shí)學(xué)生尚未完成規(guī)培，將待其后續(xù)完成規(guī)培后，大部分進(jìn)行專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)，每年約招生0.12萬(wàn)人[16];近年來(lái)還新增了“5+3+1”(9年，授博士學(xué)位)的培養(yǎng)模式[17]。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，其中“5+3”一體化的培養(yǎng)模式已顯著展現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，高素質(zhì)且高質(zhì)量的臨床醫(yī)學(xué)畢業(yè)生已經(jīng)得到用人單位的廣泛認(rèn)可。

2.3 培養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，學(xué)位教育和職業(yè)培訓(xùn)混淆

2.3.1 專(zhuān)業(yè)學(xué)位和職業(yè)培訓(xùn)銜接的層級(jí)劃分欠合理

《意見(jiàn)》將規(guī)培和專(zhuān)科醫(yī)師培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“專(zhuān)培”)這兩階段的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育分別與臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)位教育中兩個(gè)層次，即碩士和博士相銜接。遵循醫(yī)學(xué)教育和職業(yè)培訓(xùn)規(guī)律，醫(yī)師培訓(xùn)特別是專(zhuān)培應(yīng)該屬于職業(yè)培訓(xùn)的范疇，按照國(guó)際慣例，其應(yīng)與學(xué)位脫鉤。目前我國(guó)將臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位教育分為5年學(xué)士和3年碩士及3年～5年博士三個(gè)階段，并以此為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)師的主要途徑，需要11年或更長(zhǎng)時(shí)間;相對(duì)北美洲(學(xué)士之后，即普通本科教育4年+醫(yī)學(xué)教育4年，授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位)[18]及澳洲與歐洲(高中畢業(yè)之后，醫(yī)學(xué)教育6年～7年，授予醫(yī)學(xué)博士學(xué)位)等國(guó)際主流的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[19]，我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)人才博士學(xué)位培養(yǎng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且成本過(guò)高，明顯不利于足夠數(shù)量高素質(zhì)基層全科醫(yī)生的培養(yǎng)，難以較快投入臨床服務(wù)患者。此外，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的學(xué)位培養(yǎng)體系尚存在學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)不同等問(wèn)題。“5+3”一體化是8年本科與碩士培養(yǎng)合格后授醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位，但八年制和“5+3+1”則授予合格者醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，從而形成臨床醫(yī)學(xué)學(xué)位教育的多種培養(yǎng)模式、多種入口、多種學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)并存的復(fù)雜混亂狀態(tài)。

2.3.2 本科教育與畢業(yè)后教育銜接不暢

《意見(jiàn)》已明確以“5+3”為主體的完整的醫(yī)學(xué)教育體系，而五年制的本科教育之后仍需經(jīng)過(guò)3年的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)或規(guī)培，才能成為合格醫(yī)生、可獨(dú)立行醫(yī)。依照現(xiàn)行政策，目前占臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)招生絕大多數(shù)比例的五年制的本科生必須通過(guò)國(guó)家統(tǒng)考才可進(jìn)行專(zhuān)業(yè)學(xué)位的研究生培養(yǎng)[20]，學(xué)生普遍在第五年寶貴的臨床實(shí)習(xí)階段專(zhuān)注于備考，嚴(yán)重影響了臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量[21]。

2.4 管理體制不順暢，臨床教學(xué)基地規(guī)范性亟待加強(qiáng)

2.4.1 醫(yī)學(xué)教育的統(tǒng)籌布局和協(xié)同管理不順暢

醫(yī)學(xué)教育兼具高等教育的屬性和職業(yè)培訓(xùn)的特點(diǎn)[22]，從我國(guó)目前管理體制來(lái)看，醫(yī)學(xué)學(xué)位教育主管部門(mén)是教育部，而國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)則主管涉及實(shí)施臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施主體(各附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院)等，并逐漸規(guī)范嚴(yán)格實(shí)踐教育的規(guī)范性和準(zhǔn)入要求;作為臨床實(shí)踐的主陣地，各醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院、教學(xué)醫(yī)院在管理體制和歸屬方面也存在很大差異性，各主管單位責(zé)任權(quán)利尚未完全清晰，從而造成醫(yī)學(xué)教育管理體制不順暢[21，23]。

2.4.2 醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)基地的規(guī)范性仍有待完善

教育部辦公廳、國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室于2021年頒發(fā)《關(guān)于開(kāi)展高校附屬醫(yī)院專(zhuān)項(xiàng)治理整頓工作的通知》，全面啟動(dòng)了全國(guó)醫(yī)學(xué)院校專(zhuān)項(xiàng)整改，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范高校附屬醫(yī)院等臨床教學(xué)基地建設(shè)和管理，強(qiáng)化高校“科學(xué)規(guī)劃設(shè)置附屬醫(yī)院”的主體責(zé)任，提升醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量具有重要意義。但在實(shí)際工作中，對(duì)于高校附屬醫(yī)院設(shè)置和建設(shè)管理等相關(guān)工作仍存在一刀切的問(wèn)題，僅簡(jiǎn)單要求央屬高校10所附屬醫(yī)院、地方高校15所附屬醫(yī)院，且對(duì)直屬醫(yī)院和非直屬醫(yī)院的設(shè)置數(shù)量與質(zhì)量亦無(wú)統(tǒng)籌考慮。目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院管理模式多樣，水平和條件參差不齊，尤其新辦醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院仍大量存在著醫(yī)療水平較低、師資能力不足、科學(xué)作風(fēng)較差等嚴(yán)重問(wèn)題，明顯制約了合格醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)[24-25]。直屬附屬醫(yī)院和非直屬附屬醫(yī)院是兩種不同管理模式。在直屬附屬醫(yī)院管理上，醫(yī)院隸屬于學(xué)校，實(shí)行垂直管理，有利于學(xué)校以學(xué)科為建設(shè)基礎(chǔ)的理念深入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中;而非直屬附屬醫(yī)院的管理，由于是雙重或多重領(lǐng)導(dǎo)，牽制因素較多，尚缺乏有力的調(diào)控機(jī)制，難以實(shí)現(xiàn)學(xué)校醫(yī)院間的人才共享與團(tuán)隊(duì)融合，難以將學(xué)校的發(fā)展理念切實(shí)貫徹執(zhí)行[26-27]。

2.5 亟待加強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育體系的配套經(jīng)費(fèi)及激勵(lì)機(jī)制

臨床教師和教學(xué)體系要求標(biāo)準(zhǔn)高，臨床階段教學(xué)任務(wù)的保障目前主要靠臨床教師的奉獻(xiàn)精神和責(zé)任心，絕大多數(shù)高校的附屬醫(yī)院的臨床教師，尚難以作為學(xué)校師資隊(duì)伍的組成納入上級(jí)主管部門(mén)人才隊(duì)伍建設(shè)和支持的范疇，在臨床培養(yǎng)與臨床教學(xué)帶教階段尚缺乏合理、充足的專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位的研究生和住院醫(yī)師尚存“同工不同酬”等現(xiàn)象[21]。

3 分析與建議

3.1 建立“5+3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系

建立以“5+3”一體化培養(yǎng)模式為主體、以通科醫(yī)生為培養(yǎng)目標(biāo)，授予臨床醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。臨床醫(yī)學(xué)人才逐步納入“5+3”一體化培養(yǎng)體系，并作為全科醫(yī)生培養(yǎng)的主要渠道。出臺(tái)政策控制參加專(zhuān)培的人數(shù)(50%以下)，進(jìn)而培養(yǎng)成高水平復(fù)合型的臨床醫(yī)學(xué)人才，特別向緊缺的傳染病、呼吸疾病、危重癥急診、公共衛(wèi)生等專(zhuān)科人才傾斜，合格者授予專(zhuān)科醫(yī)師資格證，不再與學(xué)位教育掛鉤;如“5+3”一體化培養(yǎng)的畢業(yè)生對(duì)學(xué)術(shù)研究有興趣，可進(jìn)一步申請(qǐng)攻讀醫(yī)學(xué)科學(xué)博士學(xué)位;現(xiàn)招收八年制、5+3+X(授博士學(xué)位)的均可納入“臨床醫(yī)學(xué)博士+醫(yī)學(xué)科學(xué)博士”培養(yǎng)體系。

首都醫(yī)科大學(xué)通過(guò)對(duì)125所醫(yī)學(xué)院校問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明[28]，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校認(rèn)同并支持“5+3”一體化授予臨床醫(yī)學(xué)博士可作為培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才主渠道;也通過(guò)全國(guó)政協(xié)提案等途徑多次建議臨床醫(yī)學(xué)“5+3”一體化統(tǒng)一授予臨床醫(yī)學(xué)博士，從而真正打造出數(shù)量充足、高素質(zhì)，且可持續(xù)發(fā)展的全科醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍。

3.2 建立分層遞進(jìn)規(guī)培模式，加快完善專(zhuān)培制度

我國(guó)現(xiàn)行臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系要求在成為合格醫(yī)生前必須完成規(guī)培，但目前規(guī)培的培養(yǎng)目標(biāo)不一、大多把專(zhuān)培的內(nèi)容放入規(guī)培、規(guī)培基地水平亟待提高、質(zhì)量參差不齊等[29]，導(dǎo)致臨床診療能力仍明顯未滿足健康中國(guó)建設(shè)的需求。為顯著提升臨床崗位勝任力，有效促進(jìn)規(guī)培質(zhì)量，建議設(shè)置規(guī)培目標(biāo)為培養(yǎng)合格全科醫(yī)生，重構(gòu)規(guī)培結(jié)構(gòu)體系，建議采用分層遞進(jìn)的規(guī)培模式。加快專(zhuān)培系統(tǒng)建設(shè)，在規(guī)培合格基礎(chǔ)上，由政府控制50%以下醫(yī)生進(jìn)入專(zhuān)培，其余的大部分進(jìn)入全科醫(yī)生隊(duì)伍從事基層全科診療工作;加快推進(jìn)專(zhuān)培制度完善，設(shè)立急診醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)的呼吸科等規(guī)范且高水平的專(zhuān)培，以增強(qiáng)國(guó)家的應(yīng)急防控重大突發(fā)傳染病的水平和能力。首都醫(yī)科大學(xué)正在進(jìn)行分層遞進(jìn)的規(guī)培模式改革，即3年每年都輪轉(zhuǎn)內(nèi)、外、婦、兒等主干科室，第一年側(cè)重住院醫(yī)師的基本醫(yī)療能力和醫(yī)療執(zhí)行能力培養(yǎng)，奠定自我學(xué)習(xí)和獨(dú)立思考的基礎(chǔ);第二年著重培養(yǎng)臨床思維能力，獨(dú)立診治、決策和教學(xué)能力;第三年在繼續(xù)積累臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，側(cè)重團(tuán)隊(duì)互助精神及領(lǐng)導(dǎo)力、良好溝通能力訓(xùn)練等，進(jìn)一步夯實(shí)獨(dú)立行醫(yī)的能力和信心。經(jīng)過(guò)3年的規(guī)培，強(qiáng)化臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生的通科訓(xùn)練與全科理念，逐年分層次提高臨床崗位勝任力。

3.3 進(jìn)一步加強(qiáng)高端復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)

3.3.1 加強(qiáng)培養(yǎng)復(fù)合型、研究型高水平醫(yī)學(xué)人才

2020年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2020〕34號(hào))》，將醫(yī)學(xué)教育改革上升為國(guó)家戰(zhàn)略，在全面優(yōu)化人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)方面明確提出加快高層次復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。為培養(yǎng)復(fù)合型、研究型高水平醫(yī)學(xué)人才，建議在高水平醫(yī)學(xué)院校實(shí)施“5+3+X”學(xué)制、授予臨床醫(yī)學(xué)博士+醫(yī)學(xué)科學(xué)博士的培養(yǎng)模式;現(xiàn)招收八年制及“5+3+1”授予博士學(xué)位的醫(yī)學(xué)院校可直接進(jìn)入此體系。2021年首都醫(yī)科大學(xué)啟動(dòng)了高端復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才——首醫(yī)階平班授予醫(yī)學(xué)科學(xué)博士的招生培養(yǎng)工作，目標(biāo)是培養(yǎng)一批具有醫(yī)學(xué)科學(xué)家潛質(zhì)的一流醫(yī)學(xué)人才，在科學(xué)和學(xué)術(shù)領(lǐng)域重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的科研創(chuàng)新和思辨能力、國(guó)際學(xué)術(shù)交流能力、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力等，基礎(chǔ)與臨床全程貫穿科研訓(xùn)練;實(shí)施基礎(chǔ)與臨床雙導(dǎo)師制，導(dǎo)師以院士、杰青、優(yōu)青等為主體;強(qiáng)化基礎(chǔ)知識(shí)儲(chǔ)備、優(yōu)化課程內(nèi)涵建設(shè)、整合貫通課程體系，為科學(xué)創(chuàng)新奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ);通過(guò)改革、創(chuàng)新考核評(píng)價(jià)體系，著重樹(shù)立學(xué)生分析批判精神;為保證培養(yǎng)質(zhì)量設(shè)立分流淘汰與轉(zhuǎn)入機(jī)制。北京市政府與教育委員會(huì)對(duì)此項(xiàng)目高度重視，多次專(zhuān)題研討并予以大力支持。

3.3.2 重構(gòu)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)體系

建議在臨床醫(yī)學(xué)本科及規(guī)培課程體系中強(qiáng)化臨床階段課程整合、強(qiáng)化以疾病為核心及以患者為本的理念，加強(qiáng)公共衛(wèi)生知識(shí)體系建設(shè)，在將全科醫(yī)生培養(yǎng)作為目標(biāo)的知識(shí)體系中，確保高質(zhì)量培養(yǎng)應(yīng)急防控等能力[30]。首都醫(yī)科大學(xué)注重對(duì)醫(yī)學(xué)生的公共衛(wèi)生知識(shí)與應(yīng)急處置能力的培養(yǎng)，在新一輪臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)方案修訂中增設(shè)了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理課程，以強(qiáng)化培養(yǎng)學(xué)生在公共衛(wèi)生事件中應(yīng)急處置能力;同時(shí)鼓勵(lì)教師在課程(如社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理、預(yù)防醫(yī)學(xué)等課程)中積極引入疫情防控案例，以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)公共衛(wèi)生知識(shí)的掌握。學(xué)校積極推進(jìn)“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)、以疾病為核心”的臨床教學(xué)模式改革，從學(xué)科與科室設(shè)置到臨床課程，探索以疾病為核心的臨床階段培養(yǎng)的新模式，充分體現(xiàn)“以學(xué)生學(xué)習(xí)成長(zhǎng)”為中心的教育理念。目前試點(diǎn)附屬醫(yī)院新學(xué)科體系已經(jīng)搭建，初步完成了“以器官系統(tǒng)為主線”的教研室建構(gòu)以及“以疾病為核心”的教研組建立，正在大力推進(jìn)制定新的培養(yǎng)方案、教學(xué)大綱、課程講義(教材)和完善教學(xué)運(yùn)行模式等相關(guān)工作。

3.4 進(jìn)一步加強(qiáng)規(guī)范和建設(shè)醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院

建議遵循醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，將醫(yī)學(xué)教育教學(xué)的資源(如病床數(shù)、教師人數(shù)等)作為依據(jù)，科學(xué)制定審核附屬醫(yī)院規(guī)模和布局合理性的統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，而不宜用附屬醫(yī)院的個(gè)數(shù)作為評(píng)定指標(biāo);應(yīng)大力加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院建設(shè)，根據(jù)各醫(yī)學(xué)院校人才培養(yǎng)規(guī)模、科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)需求審核其教育教學(xué)資源是否滿足需求，對(duì)沒(méi)有達(dá)標(biāo)的醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)建設(shè)，應(yīng)加大投入確保最基本的臨床教育教學(xué)資源到位;應(yīng)從制度上保證高校擁有一定數(shù)量的直屬附屬醫(yī)院(至少直屬附屬醫(yī)院的數(shù)量要占醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的一半)，醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院的最佳管理模式應(yīng)為醫(yī)學(xué)院校所屬直屬醫(yī)院，即附屬醫(yī)院為醫(yī)學(xué)院校的組成機(jī)構(gòu)，由醫(yī)學(xué)院校垂直管理，避免多頭管理的牽制，大學(xué)的人才培養(yǎng)、科學(xué)研究、社會(huì)服務(wù)、文化傳承創(chuàng)新以及國(guó)際交流合作的基本功能，尤其是學(xué)科建設(shè)等可有效貫徹執(zhí)行，將大大提高管理和資源配置效率;將附屬醫(yī)院教師納入高校教師體系建設(shè)的全范疇，給予臨床師資隊(duì)伍專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持。

3.5 建立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)學(xué)教育管理機(jī)構(gòu)

醫(yī)學(xué)教育兼有一般大學(xué)教育和職業(yè)教育的功能，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的管理必然遵從這兩種教育規(guī)律的共性與特性。建議政府部門(mén)設(shè)置一個(gè)專(zhuān)門(mén)的管理機(jī)構(gòu)專(zhuān)門(mén)實(shí)施醫(yī)學(xué)教育管理，整合教育部和國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)與醫(yī)學(xué)教育有關(guān)部門(mén)職能，按照醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的教育規(guī)律進(jìn)行管理。于管理體制上保障醫(yī)學(xué)教育相對(duì)獨(dú)立，即保證了醫(yī)學(xué)教育的綜合性和完整性，此為尊重醫(yī)學(xué)教育的規(guī)律、與醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展需求相適應(yīng)的有益模式。專(zhuān)門(mén)獨(dú)立的醫(yī)學(xué)教育管理機(jī)構(gòu)應(yīng)主動(dòng)組織深入系統(tǒng)研究醫(yī)、教、研等各方面工作及附屬醫(yī)院的現(xiàn)狀、發(fā)展與挑戰(zhàn)等重要問(wèn)題，且制定出切實(shí)合理的有關(guān)支持政策，將有益于統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)教育管理相關(guān)的多個(gè)部門(mén)，理順教育與衛(wèi)生行業(yè)的聯(lián)系合作。

4 我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的展望

醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)關(guān)乎教育和醫(yī)療兩個(gè)民生之根本，是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的關(guān)鍵基石，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、反思根因、吸取教訓(xùn)，運(yùn)用科學(xué)的立場(chǎng)、觀點(diǎn)和方法，有助于進(jìn)一步健全和完善我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系、機(jī)制及制度，從而服務(wù)于面向世界科技前沿、面向國(guó)家重大需求、面向生命健康的醫(yī)學(xué)人才強(qiáng)國(guó)戰(zhàn)略。展望未來(lái)，醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)可能的核心責(zé)任與使命包括：在尊重醫(yī)學(xué)教育規(guī)律的基礎(chǔ)上，理順并規(guī)范我國(guó)醫(yī)學(xué)教育學(xué)制、學(xué)位體系;我國(guó)各高校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)全部實(shí)現(xiàn)一本招生，穩(wěn)步實(shí)現(xiàn)“5+3”一體化為主體的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)體系，醫(yī)學(xué)的精英教育理念深入人心;充分發(fā)揮醫(yī)教協(xié)同在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)招生規(guī)模、地區(qū)布局與分層發(fā)展等方面的統(tǒng)籌功能，通過(guò)政策的有效調(diào)控，逐步滿足對(duì)急需緊缺專(zhuān)業(yè)人才的需求;顯著改善醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費(fèi)投入不足的狀況，切實(shí)保障高水平醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng);政府成立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)學(xué)教育管理機(jī)構(gòu)，依據(jù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)院校對(duì)附屬醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)職能，真正實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)、教、研協(xié)調(diào)發(fā)展。

臨床醫(yī)學(xué)論文5000字范文 第7篇

題目：現(xiàn)代臨床治療中如何理解“醫(yī)者仁心”?

（字?jǐn)?shù)：7763字符）

“醫(yī)者仁心”是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理的一項(xiàng)基本原則，在現(xiàn)代臨床治療中也得到普遍提倡。我國(guó)自古以來(lái)就有儒醫(yī)傳統(tǒng)，其特征就在于強(qiáng)調(diào)“醫(yī)為仁術(shù)”[1]487。人們通常將“醫(yī)者仁心”理解為醫(yī)德高尚，能夠全心全意為患者著想，及時(shí)救治，體現(xiàn)仁愛(ài)之心。這種看法強(qiáng)調(diào)“醫(yī)者仁心”與醫(yī)生品行相關(guān)，但很少涉及醫(yī)生的思維方式、醫(yī)術(shù)水平、治療效果等方面情況。至于如何做才稱(chēng)得上“醫(yī)者仁心”，人們大都從印象和結(jié)果出發(fā)加以判斷，并沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)，而且往往將其當(dāng)成褒獎(jiǎng)和感謝醫(yī)生的慣用語(yǔ)。現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐有各種常規(guī)治療標(biāo)準(zhǔn)、具體檢測(cè)手段、效果評(píng)價(jià)方法，可是“醫(yī)者仁心”在臨床實(shí)踐中一般只是體現(xiàn)為盡職盡責(zé)，很難明確落實(shí)到具體操作環(huán)節(jié)，體現(xiàn)其特殊作用。至于培育醫(yī)護(hù)人員的“醫(yī)者仁心”，則往往局限于道德教育和典型示范，與醫(yī)學(xué)人文的其他領(lǐng)域(醫(yī)學(xué)哲學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)等)聯(lián)系不夠密切。這些問(wèn)題若不解決，對(duì)醫(yī)護(hù)人員倫理意識(shí)養(yǎng)成和職業(yè)道德建設(shè)是很不利的。在現(xiàn)代臨床治療中理解進(jìn)而普及“醫(yī)者仁心”，應(yīng)該結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新情況、新問(wèn)題，在更為開(kāi)闊的視域中解讀“醫(yī)者仁心”的理論意義和實(shí)際價(jià)值，這里需要經(jīng)歷一個(gè)傳統(tǒng)思想范疇的創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化過(guò)程。

1 “醫(yī)者仁心”概念的現(xiàn)代詮釋

在現(xiàn)代學(xué)術(shù)語(yǔ)境中解讀“醫(yī)者仁心”概念，需要注意兩方面問(wèn)題，一是要從“仁”和“心”這兩個(gè)概念的本義出發(fā)，二是要在現(xiàn)代學(xué)術(shù)背景下看待“醫(yī)者仁心”思想內(nèi)涵的新發(fā)展，根據(jù)現(xiàn)代科學(xué)研究的新成果豐富其理論內(nèi)容，理解其現(xiàn)代意義和價(jià)值。

1.1 “仁”的現(xiàn)代詮釋

“仁”是儒家思想體系的基本范疇。“仁”的本義就是人與人之間相親相愛(ài)，體現(xiàn)“二人”之間應(yīng)有的道德關(guān)系(“仁”字即由“二”和“人”兩部分組成)。儒家認(rèn)為“仁”是最高的道德準(zhǔn)則。孔子主張“克己復(fù)禮為仁”“仁者愛(ài)人”，具體說(shuō)來(lái)就是“己所不欲，勿施于人”。孟子認(rèn)為“仁，人心也”“惻隱之心，仁之端也”，所以他強(qiáng)調(diào)“仁民而愛(ài)物”。到了理學(xué)時(shí)期，程顥主張“仁者以天地萬(wàn)物為一體”，因而應(yīng)該超越“小我”而成“大我”。程頤的解讀是“仁者，公也”。朱熹的理解則為“仁者，愛(ài)之理，心之德也”[2]157-167。如果在現(xiàn)代學(xué)術(shù)背景下看待“仁”的思想內(nèi)涵，“仁”的本義意味著中國(guó)傳統(tǒng)文化是從“二人”關(guān)系出發(fā)去理解“人”的存在，即社會(huì)意義上的“人”都存在于社會(huì)關(guān)系之中，而單個(gè)的人只是說(shuō)是“身”[3]。美國(guó)漢學(xué)家郝大維和安樂(lè)哲[4]指出，“仁”的作用對(duì)象都是身邊具體的人，通過(guò)具體的人際關(guān)系體現(xiàn)“仁愛(ài)”，將他人之事視為自己之事一樣關(guān)心和對(duì)待。對(duì)“仁”的理解離不開(kāi)對(duì)“心”的理解,“仁”其實(shí)就是人與人之間“以心換心”，所以對(duì)“仁”的現(xiàn)代詮釋需要進(jìn)一步追溯到對(duì)“心”的現(xiàn)代詮釋。

1.2 “心”的現(xiàn)代詮釋

“心”是中國(guó)文化特有的范疇，在西方文化中找不到與之直接對(duì)應(yīng)的范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心”是五臟之一，作為承擔(dān)精神和思維活動(dòng)的器官，統(tǒng)領(lǐng)人體其他器官，故稱(chēng)“君主之官”。中醫(yī)學(xué)是從功能角度理解“心”的，“心”是人體中具有思維功能的器官的總稱(chēng)，包括“腦”在內(nèi)。而中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)認(rèn)為“心”就是意識(shí)和精神活動(dòng)本身，與生理意義上的心臟是兩回事。如王陽(yáng)明所說(shuō)：“心不是一塊血肉，凡知覺(jué)處便是心”[5]7。中國(guó)文化語(yǔ)境中涉及“心”的地方不能用“腦”來(lái)替換，例如，不能將“貼心”說(shuō)成“貼腦”，不能把“中國(guó)心”說(shuō)成“中國(guó)腦”，不能把“心心相印”說(shuō)成“腦腦相印”。在現(xiàn)代學(xué)術(shù)背景下看待“心”的思想內(nèi)涵，可以概括出“心”有三重含義。

其一，作為思維器官的“心”。孟子講“心之官則思”。“心”的思維特征是知情意相貫通，具有注重整體性、有機(jī)性、體驗(yàn)性的特征，因而宋代理學(xué)家張載強(qiáng)調(diào)“心統(tǒng)性情”。從現(xiàn)代腦神經(jīng)科學(xué)角度看，“心”的思維活動(dòng)實(shí)際上對(duì)應(yīng)于大腦右半球和大腦邊緣系統(tǒng)主導(dǎo)的思維活動(dòng)。由于這類(lèi)思維活動(dòng)受心臟狀態(tài)影響較明顯，所以我國(guó)古人才以為“心”是思維器官，需要“用心”來(lái)思考問(wèn)題。與“用心”思維相對(duì)應(yīng)的是“動(dòng)腦”思維，即現(xiàn)代人們熟悉的邏輯分析、符號(hào)化、算法化的思維活動(dòng)，注重工具理性，實(shí)際上對(duì)應(yīng)于大腦左半球主導(dǎo)的思維活動(dòng)[5]5-6。由此看來(lái)，“用心”“動(dòng)腦”本應(yīng)相互補(bǔ)充，才能全面發(fā)揮大腦的思維功能。然而在現(xiàn)實(shí)生活中，人們卻往往將“用心”和“動(dòng)腦”當(dāng)成一回事來(lái)混用，而現(xiàn)代社會(huì)管理、企業(yè)經(jīng)營(yíng)、科技應(yīng)用、學(xué)校教育等活動(dòng)中更強(qiáng)調(diào)“動(dòng)腦”的作用，于是“動(dòng)腦”逐漸取代了“用心”的思維功能，而“用心”逐漸演化為一種思維習(xí)慣，變成一種“集體無(wú)意識(shí)”，造成不少人“用心”思維能力弱化，很多應(yīng)該“用心”解決的社會(huì)矛盾得不到及時(shí)處理，這是進(jìn)一步發(fā)揮“心”的現(xiàn)代功能面臨的突出問(wèn)題。對(duì)“用心”和“動(dòng)腦”不加辨別源于近代以來(lái)學(xué)術(shù)界用中國(guó)文化術(shù)語(yǔ)譯介西方腦科學(xué)知識(shí)的特定表達(dá)方式。日本學(xué)者先是將“idealism”(觀念論、理念論)譯成“唯心論”，然后再傳入我國(guó)[6]。與此類(lèi)似，英語(yǔ)中的“mind”被譯成“心”或“心智”，“mind-body relation”(精神與肉體關(guān)系)被譯成“心身關(guān)系”，“psychology”(研究人們感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感規(guī)律的科學(xué))被譯成“心理學(xué)”。實(shí)際上這些術(shù)語(yǔ)都來(lái)自“動(dòng)腦”的思維活動(dòng)，與中國(guó)傳統(tǒng)意義上的“用心”沒(méi)什么關(guān)系。這種現(xiàn)象不僅影響“心”的思維功能的發(fā)揮，還會(huì)影響“心”的道德意識(shí)、審美意識(shí)和行動(dòng)協(xié)調(diào)功能的發(fā)揮。

其二，作為道德主體和審美主體的“心”。作為中國(guó)傳統(tǒng)文化范疇的“心”不僅是思維主體，同時(shí)也是道德主體和審美主體，追求的是真善美相統(tǒng)一。“用心”可以判斷價(jià)值，辨別是非，堅(jiān)持道德原則，具備道德情感，形成道德直覺(jué)即“良知”，因而日常語(yǔ)境中有“善心”“良心”“誠(chéng)心”“忠心”“同情心”“責(zé)任心”“事業(yè)心”等相關(guān)說(shuō)法[2]200-201。“用心”思考有助于形成“大我”意識(shí)，將個(gè)人利益同集體、國(guó)家的利益緊密相連，注重和諧共生。宋代理學(xué)家張載的“橫渠四句”首先講的就是“為天地立心”[7]。人們通常講的“中國(guó)心”主要是從道德主體意義上講的,是中華民族共有的價(jià)值觀、倫理觀和優(yōu)秀品質(zhì)的集中體現(xiàn)，本身有著強(qiáng)大的生命力。“心”的審美意識(shí)功能體現(xiàn)為美感和對(duì)美好事物的向往，日常語(yǔ)境中有“愛(ài)美之心”“賞心悅目”“蕙質(zhì)蘭心”等相關(guān)說(shuō)法。中國(guó)傳統(tǒng)美學(xué)的一個(gè)基本特征，就是強(qiáng)調(diào)作為審美主體的“心”的作用[8]。作為道德主體和審美主體的“心”的功能，顯然不是可以簡(jiǎn)單用“動(dòng)腦”替代的。

其三，作為行動(dòng)指南的“心”。“心”具有主宰和協(xié)調(diào)行動(dòng)的功能。荀子[9]在《正名》中說(shuō)：“欲過(guò)之而動(dòng)不及，心止之也”“欲不及而動(dòng)過(guò)之，心使之也”。在日常語(yǔ)境中，有決心、信心、細(xì)心、關(guān)心、動(dòng)心等說(shuō)法，都體現(xiàn)了作為行動(dòng)指南的“心”的功能。中國(guó)傳統(tǒng)文化強(qiáng)調(diào)“知行合一”。能落實(shí)到行動(dòng)上的“知”才是真正的“知”，具有“知”的底蘊(yùn)的“行”才是真正的“行”，但兩者合一需要“心”的引導(dǎo)。“心”的“知行合一”功能有助于將人們的道德意識(shí)轉(zhuǎn)化成道德情感，進(jìn)而轉(zhuǎn)化為道德行為，這是“醫(yī)者仁心”形成的重要機(jī)制。

1.3 “醫(yī)者仁心”的現(xiàn)代含義

按照以上關(guān)于“仁”和“心”的現(xiàn)代詮釋?zhuān)梢?jiàn)作為道德主體的“心”只是“心”的思想內(nèi)涵的一個(gè)方面，因而“仁心”不能僅僅歸結(jié)為倫理道德。在現(xiàn)代學(xué)術(shù)背景下理解“仁心”，還要同現(xiàn)代知識(shí)體系和表述方式相聯(lián)系,全面理解其意義和價(jià)值。“仁心”具有道德屬性，同時(shí)也蘊(yùn)含整體的、有機(jī)的、體驗(yàn)的思維方式，具有創(chuàng)造功能。“仁心”需要落實(shí)在行動(dòng)上，具備實(shí)踐有效性。在現(xiàn)代社會(huì)生活高度專(zhuān)業(yè)分工、社會(huì)管理高度體制化的環(huán)境中,“仁心”的落實(shí)還需要制度化的保障和激勵(lì)。“仁心”作為中國(guó)文化特色的價(jià)值理性，能有效彌補(bǔ)工具理性的局限性，同時(shí)也需要適當(dāng)運(yùn)用工具理性來(lái)彌補(bǔ)其自身弱點(diǎn)，與工具理性相輔相成，共同發(fā)展。

由此看來(lái)，現(xiàn)代的“醫(yī)者仁心”不僅指醫(yī)德高尚，還應(yīng)包括用心思考和用心體驗(yàn)患者病情，探索救治方案，發(fā)揮“用心”特有的功能。張艷清[10]曾將“醫(yī)者仁心”解讀為尊重和同情生命的愛(ài)心、對(duì)生命的智慧與覺(jué)解的智心，以及醫(yī)患交往中推己及人的誠(chéng)心，與本文對(duì)“醫(yī)者仁心”的理解有相近之處。值得注意的是，在關(guān)注和研究當(dāng)代名醫(yī)的“醫(yī)者仁心”事跡時(shí)，不僅要研究“仁心”與“仁術(shù)”相互促進(jìn)的關(guān)系[11]，還有必要深入研究他們的高超醫(yī)術(shù)與其非凡的心悟能力和創(chuàng)新精神的關(guān)系。這就涉及“醫(yī)者仁心”的不同境界問(wèn)題。

2 現(xiàn)代臨床治療中“醫(yī)者仁心”的三重境界

與中國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)診療方式不同，現(xiàn)代臨床治療基本上是在現(xiàn)代醫(yī)院中進(jìn)行的，要采用現(xiàn)代醫(yī)療檢測(cè)設(shè)備和治療手段，有分診、會(huì)診、住院、護(hù)理、復(fù)查等一系列管理措施，分工明確，規(guī)制嚴(yán)格，很多環(huán)節(jié)注重實(shí)證、分析和檢測(cè)數(shù)據(jù)，這與傳統(tǒng)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體的、有機(jī)的、體驗(yàn)的思維方式形成明顯反差。在這種情況下，要落實(shí)現(xiàn)代的“醫(yī)者仁心”，就必須將傳統(tǒng)的“醫(yī)者仁心”的思想資源與現(xiàn)代臨床治療的實(shí)際情況結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)一種創(chuàng)造性轉(zhuǎn)化。現(xiàn)代臨床治療中的“醫(yī)者仁心”，應(yīng)該逐步達(dá)到三重境界。

2.1 第一重境界：用心關(guān)愛(ài)

這是人們對(duì)“醫(yī)者仁心”的通常理解，就是強(qiáng)調(diào)能設(shè)身處地為患者著想，體察病情，治病救人，認(rèn)真負(fù)責(zé)，主要發(fā)揮作為道德主體的“心”的功能。孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中提到“先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦……一心赴救，無(wú)作功夫形跡之心”[1]361，講的就是這層意思。用心關(guān)愛(ài)才能使患者及家屬安心、放心，加強(qiáng)醫(yī)患心靈溝通，準(zhǔn)確把握病情。國(guó)外醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界一些學(xué)者倡導(dǎo)“關(guān)懷倫理”[12]，與“用心關(guān)愛(ài)”的境界類(lèi)似，但“用心關(guān)愛(ài)”更強(qiáng)調(diào)這種關(guān)愛(ài)的體驗(yàn)、共情和心靈溝通特征，能夠產(chǎn)生更顯著的效果。

在現(xiàn)代臨床治療中，很多醫(yī)護(hù)人員能夠用實(shí)際行動(dòng)表明他們確實(shí)在道德層面具備“醫(yī)者仁心”，一些醫(yī)學(xué)界的道德楷模通過(guò)自己的先進(jìn)事跡生動(dòng)詮釋了何謂現(xiàn)代意義上的“醫(yī)者仁心”。問(wèn)題在于需要使更多的醫(yī)護(hù)人員具備“醫(yī)者仁心”，使之成為制度化的醫(yī)療管理?xiàng)l件下的普遍現(xiàn)象，這里有許多具體問(wèn)題值得深入探究。臨床治療中醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的用心關(guān)愛(ài)有些可以明顯體驗(yàn)到，有些則需要相對(duì)明確的可考核的標(biāo)準(zhǔn)，同職業(yè)行為規(guī)范相結(jié)合，與評(píng)價(jià)和激勵(lì)措施相聯(lián)系，這樣才便于“醫(yī)者仁心”的普及和推廣。

2.2 第二重境界：用心思考

“醫(yī)者仁心”不僅要求醫(yī)德高尚，還要求醫(yī)術(shù)精湛，確實(shí)發(fā)揮治病救人的成效。這就需要在臨床治療中用心思考，這其實(shí)是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理中也反復(fù)強(qiáng)調(diào)的。孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中就講：“唯用心精微者，始可與言于茲矣。今以至精至微之事，求之于至粗至淺之思，其不殆哉!”[13]用心思考的要求指的是從整體的、有機(jī)的、體驗(yàn)的視角研究病情，治標(biāo)又治本，勇于探索，這發(fā)揮的是作為思維器官的“心”的功能。與西方思想傳統(tǒng)中主觀與客觀二分、意識(shí)與物質(zhì)二元的觀念不同，中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)“心”的理解是主客交融、身心交融的。人體各器官、組織之間存在各種有機(jī)聯(lián)系，相互制約，相互影響，人體與外部環(huán)境也存在密切聯(lián)系，因而中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體關(guān)照，注重環(huán)境因素、辨證施治、扶正祛邪。現(xiàn)代臨床治療要用到大量現(xiàn)代化的檢測(cè)治療設(shè)備，這在克服直觀體驗(yàn)的局限性方面發(fā)揮了明顯作用。但僅靠技術(shù)檢測(cè)指標(biāo)和常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方案很難全面、準(zhǔn)確地診斷和治療。“醫(yī)者仁心”的要求拓寬了醫(yī)生的視域，不僅要從人體內(nèi)部和外部因素相互作用的視角探究病因，還能夠從心理的、社會(huì)的、文化的不同視角全方位審視病情，更能體現(xiàn)“醫(yī)為仁術(shù)”的現(xiàn)代價(jià)值。

2.3 第三重境界：用心體驗(yàn)

“醫(yī)者仁心”的更高境界，涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)和治療中一些具有探索性、創(chuàng)新性的領(lǐng)域，需要醫(yī)護(hù)人員跟蹤病情變化，深入研究醫(yī)理，從醫(yī)學(xué)人文角度創(chuàng)設(shè)現(xiàn)代臨床治療的人文環(huán)境，關(guān)注現(xiàn)代臨床治療中的心理因素、自調(diào)節(jié)(生機(jī))因素和文化因素。現(xiàn)代臨床治療在面臨疑難病癥時(shí)，可能面臨尚無(wú)成熟治療方案、對(duì)癥藥物和判別標(biāo)準(zhǔn)的情況，需要用心體驗(yàn)，有所發(fā)現(xiàn)和發(fā)明，取得理論和實(shí)踐上的突破。采用探索性的治療方案可能會(huì)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，可能要承擔(dān)更大的責(zé)任，因而需要醫(yī)生充分發(fā)揮“用心”的創(chuàng)造性功能，同時(shí)要考慮周全，避免采用魯莽的試驗(yàn)方案造成不可逆的惡果。強(qiáng)調(diào)“用心體驗(yàn)”還能夠有效識(shí)別醫(yī)生從事探索性治療與拿患者做試驗(yàn)這兩種行為的根本差異，前者會(huì)將患者視同自己的家人一樣真心關(guān)切，完全以治病救人為宗旨，在探索性治療的每個(gè)環(huán)節(jié)都會(huì)盡最大努力減輕患者的病痛和可能受到的傷害，而后者無(wú)論以何種借口掩飾其真實(shí)目的，都會(huì)不可避免地流露出與己無(wú)關(guān)、麻木不仁的心態(tài)。

3 現(xiàn)代臨床治療中“醫(yī)者仁心”面臨的挑戰(zhàn)

盡管人們普遍認(rèn)同“醫(yī)者仁心”的重要意義和價(jià)值導(dǎo)向，但在現(xiàn)代臨床治療條件下落實(shí)“醫(yī)者仁心”仍然面臨諸多挑戰(zhàn)。

3.1 檢測(cè)的“物化”傾向帶來(lái)的挑戰(zhàn)

現(xiàn)代醫(yī)療檢測(cè)大量利用技術(shù)手段，關(guān)注病人各部位的物理、化學(xué)指標(biāo)，容易造成看待患者生理狀況和病情的“物化”傾向，往往遮蔽了“醫(yī)者仁心”的存在形態(tài)和判別標(biāo)準(zhǔn)。在傳統(tǒng)中醫(yī)診療中，“望、聞、問(wèn)、切”都是體驗(yàn)性質(zhì)的，與“醫(yī)者仁心”本身的體驗(yàn)性質(zhì)相契合。而現(xiàn)代臨床治療采用的檢測(cè)手段給出的只是反映患者身體各部分狀況的圖像和數(shù)據(jù)指標(biāo)。如果只考慮這些圖像、數(shù)據(jù)，忽視其背后蘊(yùn)含的身體各部分生理有機(jī)聯(lián)系以及相關(guān)的心理、社會(huì)、文化因素，就可能體驗(yàn)不到患者的切身感受，以冷漠心態(tài)看待病情，造成醫(yī)患矛盾沖突。正如王一方教授[14]所說(shuō)：“醫(yī)生眼里不能只有疾病，沒(méi)有痛苦(苦難) ，不能只提供技術(shù)救助，而放棄心靈的拯救與救贖。”

3.2 經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)帶來(lái)的挑戰(zhàn)

現(xiàn)代臨床治療中不加限制的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，容易造成過(guò)度治療，使“醫(yī)者仁心”難以貫徹。如果單純追求醫(yī)院在檢測(cè)、治療、藥品方面的經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，就可能造成對(duì)病情過(guò)度檢查、治療費(fèi)用和藥價(jià)不斷上漲、采用某些不必要治療手段等不良傾向，而且很難從根本上受到約束。從“醫(yī)者仁心”角度看，當(dāng)然應(yīng)該盡可能地減輕患者負(fù)擔(dān)，降低檢測(cè)和治療費(fèi)用，但現(xiàn)代醫(yī)院運(yùn)營(yíng)本身也要考慮經(jīng)濟(jì)效益，檢測(cè)設(shè)備和手段的使用和維護(hù)也有經(jīng)濟(jì)效益方面的要求。由于患者的病情千差萬(wàn)別，如果沒(méi)有具體的標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)格的管理措施，很難判定何種情況屬于過(guò)度治療，往往出現(xiàn)了某些極端情況才引起社會(huì)上的關(guān)注。“醫(yī)者仁心”并非不考慮經(jīng)濟(jì)利益，但需要控制在合理的范圍內(nèi)，妥善處理各方利益相關(guān)者之間的關(guān)系。這是新時(shí)代臨床治療中出現(xiàn)的新型“義利關(guān)系”問(wèn)題,也需要進(jìn)一步研究。

3.3 過(guò)度的工具理性帶來(lái)的挑戰(zhàn)

現(xiàn)代臨床治療理論與實(shí)踐中工具理性的過(guò)度影響，使得整體的、有機(jī)的、體驗(yàn)的思維方式難以發(fā)揮作用。針對(duì)局部病癥的治療特別是“靶向”治療總會(huì)帶來(lái)各種副作用，治療方案因而需要考慮正負(fù)兩方面作用的利益權(quán)衡，但僅僅從“物”的指標(biāo)出發(fā)，過(guò)于強(qiáng)調(diào)分科治療的效果，往往造成局部治療效果明顯而整體機(jī)能下降的后果。如果只考慮用藥改變某一非正常指標(biāo)而不考慮其副作用，只考慮防止某種疾病傳播而不考慮其他方面治療，顯然不是對(duì)患者切身利益而言最合理、最優(yōu)化的方案，這是“醫(yī)者仁心”推廣和實(shí)施面臨的深層問(wèn)題。現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)建立起完備的診療、檢測(cè)、評(píng)價(jià)、救治體系，工具理性在其中發(fā)揮著核心作用，這在很大程度上是必要的，但有其相應(yīng)的適用范圍。如果醫(yī)護(hù)人員缺乏醫(yī)學(xué)人文方面的知識(shí)素養(yǎng)，僅僅從工具理性出發(fā)處理涉及患者整體機(jī)能、心理、文化層面的所有問(wèn)題，勢(shì)必使“醫(yī)者仁心”的要求流于空談。學(xué)者劉潔[15]將這種傾向稱(chēng)為“患者角色客體化”和“醫(yī)患關(guān)系工具化”，將其歸結(jié)為“狹隘實(shí)證主義”“醫(yī)學(xué)技術(shù)理性主義”“技術(shù)醫(yī)學(xué)”等思想因素的影響，有一定道理，但臨床治療中工具理性的影響更為直接，更能體現(xiàn)“動(dòng)腦”和“用心”在思維方式上的沖突。

3.4 醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)帶來(lái)的挑戰(zhàn)

現(xiàn)代臨床治療中醫(yī)生和患者之間信息不對(duì)稱(chēng)，影響醫(yī)患之間溝通和相互理解，造成醫(yī)患關(guān)系緊張，也會(huì)明顯影響“醫(yī)者仁心”發(fā)揮作用。現(xiàn)代臨床治療中已經(jīng)普遍推廣“知情同意”制度，但僅靠“知情同意”是否能完全解決醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題?在患者及家屬不懂內(nèi)情時(shí)，僅靠醫(yī)生道德自律能否保證“醫(yī)者仁心”的作用?如何保證患者得到公正、合理、負(fù)責(zé)的治療?這就需要從制度層面采取相應(yīng)措施，如通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議和評(píng)估有爭(zhēng)議和風(fēng)險(xiǎn)較大的治療方案，提供解決醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)問(wèn)題的第三方咨詢(xún)平臺(tái)，對(duì)利用醫(yī)患之間信息不對(duì)稱(chēng)謀取私利的行為及時(shí)予以制止。

4 現(xiàn)代臨床治療中如何培育“醫(yī)者仁心”?

針對(duì)現(xiàn)代臨床治療中“醫(yī)者仁心”面臨的挑戰(zhàn)，培育“醫(yī)者仁心”需要適應(yīng)現(xiàn)代臨床治療專(zhuān)業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、體制化的特點(diǎn)，適應(yīng)“醫(yī)者仁心”的思想文化屬性，從多種渠道培育醫(yī)護(hù)人員的“醫(yī)者仁心”素養(yǎng)，使之成為自覺(jué)的追求目標(biāo)并逐步落實(shí)。

4.1 通過(guò)在校醫(yī)學(xué)人文教育培育“醫(yī)者仁心”

要使廣大醫(yī)護(hù)人員普遍具有“醫(yī)者仁心”，首先需要從醫(yī)學(xué)教育抓起，通過(guò)開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)人文相關(guān)課程使醫(yī)學(xué)生了解“醫(yī)者仁心”的思想文化內(nèi)涵，掌握醫(yī)學(xué)倫理專(zhuān)業(yè)知識(shí)和職業(yè)道德規(guī)范，養(yǎng)成道德情感，最終轉(zhuǎn)化為道德行為。這就需要開(kāi)展體驗(yàn)式教學(xué)，運(yùn)用典型案例分析、情景模擬、角色扮演等方式，在教學(xué)效果評(píng)價(jià)上注重知行合一。培育“醫(yī)者仁心”的醫(yī)學(xué)人文教育應(yīng)包含醫(yī)學(xué)倫理、醫(yī)學(xué)認(rèn)知、醫(yī)學(xué)文化(特別是中西醫(yī)學(xué)文化比較)的相關(guān)內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生深入了解“醫(yī)者仁心”的思想文化內(nèi)涵，特別是知情意相貫通、真善美相結(jié)合的特點(diǎn)。在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)指導(dǎo)學(xué)生親身體驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系中倫理問(wèn)題的重要性和復(fù)雜性，對(duì)于培育“醫(yī)者仁心”有著更顯著的效果[16]。

4.2 通過(guò)繼續(xù)教育途徑培育“醫(yī)者仁心”

“醫(yī)者仁心”的培育是一個(gè)長(zhǎng)期積累、不斷深化的過(guò)程。在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生走上工作崗位之后，仍然需要通過(guò)繼續(xù)教育途徑不斷加深對(duì)“醫(yī)者仁心”的理解和體驗(yàn)。真正考驗(yàn)?zāi)芊駥ⅰ搬t(yī)者仁心”付諸實(shí)踐的時(shí)機(jī)是在臨床治療的過(guò)程中出現(xiàn)的，這里涉及如何協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的利益關(guān)系、如何協(xié)調(diào)醫(yī)生的責(zé)任和聲望之間的關(guān)系、如何協(xié)調(diào)同行之間的競(jìng)爭(zhēng)與合作關(guān)系等實(shí)際問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員的繼續(xù)教育應(yīng)該將培育“醫(yī)者仁心”作為重要內(nèi)容，不僅宣講職業(yè)道德準(zhǔn)則，而且經(jīng)常就臨床治療實(shí)踐中的新情況、新問(wèn)題進(jìn)行專(zhuān)題研討，使廣大醫(yī)護(hù)人員對(duì)“醫(yī)者仁心”的理解常議常新。近年來(lái)敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，為臨床治療中科學(xué)與人文融合提供了新的思路和方法[17]，對(duì)于培育“醫(yī)者仁心”也具有重要價(jià)值。

4.3 通過(guò)制度激勵(lì)培育“醫(yī)者仁心”

現(xiàn)代臨床治療中的“醫(yī)者仁心”不能僅僅依靠醫(yī)護(hù)人員的道德自律和典型人物的示范作用，更重要的是通過(guò)制度化途徑的有效激勵(lì)普遍培育“醫(yī)者仁心”。對(duì)現(xiàn)代臨床治療中能否用心設(shè)計(jì)醫(yī)療方案、用心診療、用心與患者溝通、用心指導(dǎo)康復(fù)等環(huán)節(jié)，都需要有明確、具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，這方面有很多具體問(wèn)題值得探索。例如，應(yīng)該如何判斷一種醫(yī)療方案是否可以稱(chēng)得上是“用心設(shè)計(jì)”的?這要看設(shè)計(jì)方案的醫(yī)生是否能將患者視為自己的家人那樣想問(wèn)題，追求盡可能安全、盡可能不痛苦、盡可能少花費(fèi)、盡可能根治疾病、盡可能減少副作用，等等。這方面可以列出一系列評(píng)價(jià)指標(biāo)。醫(yī)院倫理委員會(huì)應(yīng)將培育和評(píng)價(jià)“醫(yī)者仁心”作為一項(xiàng)重要工作，及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)先進(jìn)人物，約束不良行為。

4.4 通過(guò)輿論氛圍培育“醫(yī)者仁心”

由于“醫(yī)者仁心”的形成具有知情意相統(tǒng)一的特征，情感共鳴在其中發(fā)揮著關(guān)鍵的中介作用，所以通過(guò)營(yíng)造相應(yīng)的輿論氛圍有助于“醫(yī)者仁心”的普及和推廣。我國(guó)現(xiàn)代臨床治療中涌現(xiàn)出很多新時(shí)代的“大醫(yī)”，他們的高尚形象是宣傳普及現(xiàn)代的“醫(yī)者仁心”的重要思想資源。值得注意的是他們的事跡是在制度化的現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境中產(chǎn)生的，他們產(chǎn)生的社會(huì)環(huán)境和生成機(jī)制值得深入探究。通過(guò)媒體宣傳來(lái)培育“醫(yī)者仁心”，不能僅僅宣傳他們的醫(yī)德，還需要將他們的醫(yī)術(shù)、醫(yī)學(xué)創(chuàng)新精神、醫(yī)學(xué)思維方式、醫(yī)學(xué)文化特征與醫(yī)德統(tǒng)一起來(lái)加以宣傳，這樣才能全面地營(yíng)造培育“醫(yī)者仁心”的輿論氛圍，造就新時(shí)代的“大醫(yī)精誠(chéng)”。

臨床醫(yī)學(xué)論文5000字范文 第8篇

題目：心理社會(huì)腫瘤學(xué)國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐發(fā)展現(xiàn)狀

（字?jǐn)?shù)：5128字符）

在20 世紀(jì)70 年代的美國(guó)，隨著癌癥患者生存期延長(zhǎng)，患者知情權(quán)立法以及一些抗癌明星開(kāi)始活躍在公眾面前，癌癥患者的心理痛苦逐漸被重視。1975 年，第一屆心理社會(huì)腫瘤學(xué)研究會(huì)議在美國(guó)召開(kāi)，主題為癌癥患者的心理痛苦的科學(xué)評(píng)估。1977 年，美國(guó)紀(jì)念斯隆-凱特琳癌癥中心(Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC)設(shè)立了精神與行為醫(yī)學(xué)科，成為心理社會(huì)腫瘤學(xué)的發(fā)源地。1984 年國(guó)際心理社會(huì)腫瘤學(xué)會(huì)(International Psycho-oncology Society, IPOS)成立。1989 年IPOS《心理社會(huì)腫瘤學(xué)手冊(cè)》和美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)的心理痛苦指南發(fā)布。1995 年國(guó)內(nèi)首個(gè)心理社會(huì)腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)科室在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院成立，因當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)對(duì)于心理學(xué)的接受度還不高，為避免患者的病恥感，該科室被命名為康復(fù)科，并派精神科醫(yī)生前往MSKCC 進(jìn)修。中國(guó)第一次心理社會(huì)腫瘤學(xué)圓桌研討會(huì)于2003 年召開(kāi)，2006 年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)成立，2016 年第一部《中國(guó)腫瘤心理治療指南》正式發(fā)布。

近年來(lái)，心理社會(huì)腫瘤學(xué)在全國(guó)范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展。本篇綜述旨在描述國(guó)內(nèi)外心理社會(huì)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐的發(fā)展，明確未來(lái)的發(fā)展方向。

1 國(guó)外心理社會(huì)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐現(xiàn)況

1.1 國(guó)外腫瘤臨床痛苦篩查的發(fā)展現(xiàn)況

NCCN 痛苦管理小組，美國(guó)、加拿大、英國(guó)及澳大利亞等心理社會(huì)腫瘤協(xié)會(huì)均制定了痛苦管理的臨床實(shí)踐指南，其中均指出應(yīng)該對(duì)所有腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)痛苦篩查。

1.1.1 美國(guó)的痛苦篩查及管理模式

美國(guó)NCCN 痛苦管理指南[1]指出，癌癥患者心理痛苦管理流程應(yīng)包括：(1)篩查：所有患者在首次就診時(shí)，根據(jù)臨床需要并以適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔，使用痛苦溫度計(jì)(distress thermometer, DT)對(duì)患者進(jìn)行痛苦篩查;(2)評(píng)估：根據(jù)篩查結(jié)果，由初級(jí)腫瘤照護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)高危患者(中度至重度痛苦患者)進(jìn)行實(shí)時(shí)快速評(píng)估;(3)轉(zhuǎn)介：對(duì)于已被確定為中度至重度痛苦的患者，應(yīng)在機(jī)構(gòu)內(nèi)提供恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)介;(4)隨訪：向患者提供隨訪信息，以及與腫瘤學(xué)團(tuán)隊(duì)和家庭照顧者進(jìn)行溝通;(5)記錄和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：前四個(gè)步驟都被記錄進(jìn)患者的醫(yī)療記錄中，并對(duì)全過(guò)程的心理痛苦管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.1.2 加拿大的痛苦篩查及管理模式

在加拿大，痛苦已經(jīng)是第六大生命體征,痛苦篩查項(xiàng)目涉及影響痛苦的廣泛內(nèi)容，如軀體、情緒、社會(huì)、靈性因素等。2012 年，加拿大的亞伯達(dá)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)開(kāi)始進(jìn)行痛苦篩查，使用“患者優(yōu)先”篩查表，這個(gè)篩查表包含了埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)和加拿大問(wèn)題清單。2012 年～2015年逐漸將其納入日常實(shí)踐中[2]，通過(guò)電子化設(shè)備將問(wèn)卷?xiàng)l目整合入軟件系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行篩查，易于操作且醫(yī)患雙方可同時(shí)快速得到篩查結(jié)果及分析建議。

1.2 國(guó)外癌癥癥狀的精神科管理現(xiàn)況

國(guó)際癥狀指南建議所有參與癌癥患者臨床照護(hù)的醫(yī)生都應(yīng)勝任癥狀評(píng)估和管理，對(duì)于晚期癌癥患者的多種、復(fù)雜或難治性癥狀，應(yīng)考慮為患者提供緩和醫(yī)療專(zhuān)科的服務(wù)[3]。已有研究證明，包括心理社會(huì)腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)人員在內(nèi)的多學(xué)科緩和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可以改善患者的預(yù)后，降低晚期患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。精神科藥物在國(guó)外腫瘤臨床的應(yīng)用較為廣泛，在NCCN 緩和醫(yī)療指南、成人癌痛NCCN 指南中，均介紹了精神科藥物在癌癥癥狀管理中的使用。因此，目前美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南建議晚期癌癥患者應(yīng)在病程早期進(jìn)行積極治療的同時(shí)，盡早接受專(zhuān)門(mén)的緩和醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療服務(wù)上，衛(wèi)生管理人員和政策制定者應(yīng)考慮將癥狀的常規(guī)篩查納入臨床常規(guī)照護(hù)中，并有證據(jù)表明使用癥狀評(píng)估工具進(jìn)行篩查可以改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[3]。

1.3 國(guó)外腫瘤臨床心理干預(yù)實(shí)施的現(xiàn)狀

根據(jù)所處腫瘤階段，將腫瘤患者心理干預(yù)方法大致分為三類(lèi)：(1)適用于早期腫瘤患者及生存者的心理干預(yù)方法：正念康復(fù)、克服恐懼(conquer fear)干預(yù)。研究顯示克服恐懼干預(yù)能夠有效改善患者的恐懼癌癥復(fù)發(fā)、廣泛性焦慮等[4]問(wèn)題。基于正念的干預(yù)可激發(fā)練習(xí)者的內(nèi)在動(dòng)機(jī)。正念干預(yù)可有效降低腫瘤患者的焦慮、抑郁、疲乏，改善生活質(zhì)量[5]。(2)適用于進(jìn)展期腫瘤患者的心理干預(yù)方法：癌癥管理與生存意義(managing cancer and living meaningfully, CALM)療法、以意義為中心的心理療法。CALM療法關(guān)注患者生命意義以及面對(duì)死亡等主題，可以有效改善進(jìn)展期癌癥患者的抑郁，提高患者對(duì)末期生活的準(zhǔn)備[6]。意義干預(yù)療法(meaning-making intervention, MMi)可以提高進(jìn)展期卵巢癌患者的生命意義感[7];進(jìn)展期癌癥患者意義為中心個(gè)體心理治療(individual meaning-centered psychotherapy，IMCP)和團(tuán)體心理治療(meaning-centered group psychotherapy, MCGP)可以有效緩解抑郁，提高靈性健康及生活質(zhì)量[8-9]。(3)適用于終末期腫瘤患者的心理干預(yù)方法包括尊嚴(yán)療法(dignity therapy)、生命回顧(life review)等。尊嚴(yán)療法通過(guò)給終末期腫瘤患者提供反思對(duì)他們來(lái)說(shuō)重要的事情或者他們將要做的事情的機(jī)會(huì)，來(lái)緩解痛苦，改善生命終結(jié)的體驗(yàn)[10]。生命回顧是對(duì)人一生的回想和整理，發(fā)現(xiàn)新的生命意義，可有效改善患者精神健康，提高生活質(zhì)量[11]。干預(yù)方法見(jiàn)表1。

2 國(guó)內(nèi)心理社會(huì)腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐現(xiàn)況

2.1 國(guó)內(nèi)腫瘤臨床痛苦篩查的發(fā)展現(xiàn)況

2007 年北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院將DT 引入中國(guó)后，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的腫瘤臨床工作人員開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行痛苦篩查和管理研究[12]。國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院都使用DT 進(jìn)行過(guò)痛苦篩查研究[13-14]。國(guó)內(nèi)部分省市如北京、吉林還使用過(guò)加拿大痛苦評(píng)估和應(yīng)答系統(tǒng)(the distress assessment and response systems,DART)[15]。四川大學(xué)華西醫(yī)院使用自行研發(fā)的情緒篩查工具“華西心情指數(shù)”對(duì)患者進(jìn)行篩查。2020 年北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院聯(lián)合護(hù)理部開(kāi)展了“心語(yǔ)護(hù)士”培訓(xùn)，并由心語(yǔ)護(hù)士對(duì)住院患者進(jìn)行痛苦篩查及轉(zhuǎn)診干預(yù)。國(guó)內(nèi)目前痛苦篩查的開(kāi)展多為醫(yī)院或協(xié)會(huì)層面，2016 年中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(Chinese Psychosocial-oncology Society，CPOS)首次出版的《中國(guó)腫瘤心理治療指南》中著重強(qiáng)調(diào)將痛苦篩查納入腫瘤常規(guī)診療的重要性，真正從醫(yī)療行為的起始點(diǎn)入手，實(shí)現(xiàn)腫瘤臨床“全人”照顧的理念[16]，但政府層面還沒(méi)有將此項(xiàng)工作進(jìn)行推廣和普及。國(guó)內(nèi)進(jìn)行篩查的很多醫(yī)院因?yàn)闆](méi)有心理社會(huì)腫瘤學(xué)相關(guān)科室，無(wú)法提供后續(xù)的心理社會(huì)支持服務(wù)，只能停留于篩查階段而無(wú)法進(jìn)行轉(zhuǎn)診干預(yù)等。

2.2 國(guó)內(nèi)癌癥癥狀的多學(xué)科管理現(xiàn)況

20 世紀(jì)90 年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)有腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院開(kāi)始探索多學(xué)科診療模式，建立了各種形式的多學(xué)科協(xié)作組。在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院，心理社會(huì)腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)也被納入了包括癌痛與癥狀控制多學(xué)科協(xié)作組等很多小組，開(kāi)展多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診、聯(lián)合查房和聯(lián)合會(huì)診，為處于不同疾病階段的患者提供癥狀管理方案。在北京大學(xué)首鋼醫(yī)院、海淀醫(yī)院，腫瘤心理團(tuán)隊(duì)也被納入了安寧療護(hù)病房的多學(xué)科工作團(tuán)隊(duì)。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院牽頭編寫(xiě)了《早中期結(jié)直腸癌根治術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合心理康復(fù)干預(yù)指南》，為癌癥患者中西醫(yī)心理評(píng)估及干預(yù)措施開(kāi)闊了思路。

近年來(lái)，以癥狀命名的專(zhuān)病門(mén)診如癌痛門(mén)診越來(lái)越多地出現(xiàn)在腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院或綜合性醫(yī)院，方便患者就醫(yī)改善癥狀。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院開(kāi)設(shè)了癌痛與睡眠等專(zhuān)病門(mén)診，由精神科醫(yī)師出診，為門(mén)診患者制定癥狀綜合干預(yù)方案。為減輕患者的心理痛苦，全國(guó)20 多家腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院先后建立了腫瘤心理門(mén)診。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院康復(fù)科率先與各臨床科室合作，開(kāi)展了自主查房—精神心理聯(lián)絡(luò)會(huì)診的新模式，由精神科醫(yī)生深入各個(gè)病區(qū)，篩查每位住院患者，識(shí)別疼痛、失眠等癥狀，對(duì)有需求的患者給予會(huì)診[17]。

癌癥患者的大多數(shù)癥狀都可以通過(guò)藥物和/或非藥物療法(如心理療法、物理療法)得到有效控制。國(guó)內(nèi)的心理社會(huì)腫瘤學(xué)工作者積極探索將精神科藥物用于管理疼痛、疲乏、惡心嘔吐、厭食等癌癥癥狀，并出版了《癌癥癥狀的精神科管理》等書(shū)，在臨床推廣應(yīng)用。

2.3 國(guó)內(nèi)腫瘤臨床心理干預(yù)的實(shí)施現(xiàn)況

上述國(guó)外應(yīng)用的療法中，針對(duì)恐懼癌癥復(fù)發(fā)的“克服恐懼”療法已在國(guó)內(nèi)開(kāi)展治療師培訓(xùn);CALM 療法所使用的核心評(píng)估工具已有中國(guó)版[18-19]，國(guó)內(nèi)CALM 療法的隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中。IMCP 及MCGP 的治療手冊(cè)已由筆者及團(tuán)隊(duì)翻譯并正式出版[20-21]，該療法已開(kāi)始應(yīng)用于臨床心理干預(yù)中。正念癌癥康復(fù)療法也已在國(guó)內(nèi)開(kāi)展多次培訓(xùn)，有參考書(shū)籍[22]。尊嚴(yán)療法在我國(guó)并未廣泛應(yīng)用，但已有我國(guó)學(xué)者探索了適合中國(guó)文化的模式[23]，生命回顧在我國(guó)仍是一個(gè)嶄新的領(lǐng)域，研究人員在探索其在國(guó)內(nèi)患者中應(yīng)用的新形式[24]。

3 心理社會(huì)腫瘤學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)

心理社會(huì)腫瘤學(xué)是以患者為中心，幫助腫瘤患者改善軀體、心理、社會(huì)及靈性等多層面的困擾，提供高質(zhì)量的心理社會(huì)照護(hù)，因此需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作。腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士、精神科醫(yī)生、心理治療師、社會(huì)工作者、藝術(shù)(音樂(lè)、繪畫(huà)等)治療師、志愿者等都可以成為心理社會(huì)腫瘤學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的一員[25]。由于文化和國(guó)情不同，各國(guó)心理社會(huì)腫瘤學(xué)團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成有所差別，目前我國(guó)心理社會(huì)腫瘤學(xué)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)主要由腫瘤科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、心理治療師、護(hù)士和藝術(shù)(音樂(lè))治療師等構(gòu)成[26]。在國(guó)外許多發(fā)達(dá)國(guó)家，心理社會(huì)腫瘤學(xué)團(tuán)隊(duì)建立比較早、發(fā)展相對(duì)成熟，主要由腫瘤科醫(yī)生、護(hù)士、精神科醫(yī)生、心理治療師、社會(huì)工作者、志愿者、神職人員、患者權(quán)利倡導(dǎo)者等組成，他們各司其職，相互協(xié)作[26]。

腫瘤科醫(yī)生是心理社會(huì)腫瘤學(xué)團(tuán)隊(duì)中不可缺少的一部分, 在癌癥患者的診斷和治療中起到非常重要的作用;精神科醫(yī)生及心理治療師對(duì)腫瘤患者的常見(jiàn)軀體和精神癥狀等進(jìn)行綜合管理，為腫瘤患者及其家屬提供專(zhuān)業(yè)的心理干預(yù);心理社會(huì)腫瘤學(xué)專(zhuān)科護(hù)士作為腫瘤科醫(yī)生和精神科醫(yī)生之間的橋梁，對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理篩查、評(píng)估及轉(zhuǎn)介，也可在掌握相關(guān)專(zhuān)業(yè)的前提下，為患者提供心理干預(yù)和患者教育等[27];社會(huì)工作者是心理社會(huì)腫瘤學(xué)團(tuán)隊(duì)中最龐大的一支，其職責(zé)范圍較廣，包括協(xié)助精神心理專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行心理篩查、評(píng)估及轉(zhuǎn)診，指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行癥狀管理及心理咨詢(xún)，協(xié)助護(hù)理人員制定個(gè)體化照護(hù)計(jì)劃，維護(hù)患者權(quán)利，為醫(yī)務(wù)人員提供支持，對(duì)志愿者進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)等。

心理社會(huì)腫瘤學(xué)團(tuán)隊(duì)在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作中，可以幫助患者控制軀體及精神癥狀，進(jìn)行心理干預(yù)改善患者的心理社會(huì)問(wèn)題及靈性問(wèn)題，加強(qiáng)醫(yī)患溝通、居喪支持等服務(wù)[28]。

4 討論

國(guó)內(nèi)開(kāi)展腫瘤痛苦篩查晚于一些發(fā)達(dá)國(guó)家，推廣實(shí)施也存在差距：(1)一些發(fā)達(dá)國(guó)家的痛苦篩查是全國(guó)推行，而國(guó)內(nèi)多是由醫(yī)院或者協(xié)會(huì)發(fā)起進(jìn)行;(2)發(fā)達(dá)國(guó)家在全國(guó)推行的篩查模式是標(biāo)準(zhǔn)化的，較為統(tǒng)一，而國(guó)內(nèi)的篩查地區(qū)差異較大;(3)發(fā)達(dá)國(guó)家篩查轉(zhuǎn)診干預(yù)是有相應(yīng)的規(guī)定和人員，國(guó)內(nèi)腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院的精神科醫(yī)生及心理服務(wù)人員及社工人員明顯不足，造成很多醫(yī)院僅停留在篩查階段，篩查出問(wèn)題的患者無(wú)法得到相應(yīng)的轉(zhuǎn)診和干預(yù)[1-2]。我國(guó)可借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家心理痛苦管理標(biāo)準(zhǔn)、流程和步驟來(lái)構(gòu)建癌癥患者心理痛苦管理指南，為癌癥患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

癥狀管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，僅強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員重視可能無(wú)法取得良好的效果，還需要患者、家屬、社會(huì)、政策等一系列的協(xié)同作用。國(guó)外有高質(zhì)量的研究強(qiáng)調(diào)了科學(xué)化、系統(tǒng)化的癥狀管理的重要性，例如，2017 年JAMA上發(fā)表的研究顯示，給予患者系統(tǒng)的癥狀監(jiān)測(cè)及管理即可顯著改善患者的生存期，甚至取得了比抗癌新藥更好的效果[29]。國(guó)內(nèi)學(xué)者也在探索基于患者報(bào)告結(jié)局(patient-reported outcome, PRO)的癥狀管理模式，肺癌術(shù)后早期基于PRO 的主動(dòng)癥狀監(jiān)測(cè)—預(yù)警—反饋全程管理模式可減輕肺癌患者出院后4 周內(nèi)的癥狀負(fù)擔(dān)和減少并發(fā)癥，加速肺癌患者術(shù)后康復(fù)，且患者滿意度高[30]。專(zhuān)病專(zhuān)癥門(mén)診、自主查房聯(lián)合精神心理聯(lián)絡(luò)會(huì)診等模式都是可以借鑒的癥狀管理模式。未來(lái)心理社會(huì)腫瘤學(xué)工作者應(yīng)探索如何更好地融入腫瘤多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，幫助腫瘤科醫(yī)生管理軀體和精神癥狀，滿足腫瘤患者的心理社會(huì)需求。

將適用于腫瘤臨床的心理社會(huì)干預(yù)方法本土化，形成中國(guó)版干預(yù)方案，并通過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證其安全性和有效性，進(jìn)而納入指南并在臨床進(jìn)行推廣，這是學(xué)科系統(tǒng)發(fā)展的規(guī)范化路程。目前國(guó)際已開(kāi)始應(yīng)用的心理社會(huì)干預(yù)方案的本土化研究仍較缺乏，尚未得到嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)結(jié)果。大多數(shù)干預(yù)工作由腫瘤臨床醫(yī)務(wù)人員自行結(jié)合現(xiàn)有的心理治療理念嘗試性應(yīng)用，干預(yù)方法零散、多樣且缺乏規(guī)范性。希望今后能夠借助全國(guó)性的學(xué)術(shù)平臺(tái)及繼續(xù)教育項(xiàng)目，進(jìn)一步推動(dòng)國(guó)內(nèi)心理社會(huì)腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、高質(zhì)量研究、多學(xué)科協(xié)作，形成適合我國(guó)文化背景及腫瘤臨床實(shí)際情況的心理篩查、評(píng)估和干預(yù)體系并在全國(guó)廣泛推廣應(yīng)用。

國(guó)內(nèi)團(tuán)隊(duì)中，多由心理護(hù)士協(xié)助精神心理專(zhuān)業(yè)人員對(duì)腫瘤患者進(jìn)行心理篩查、評(píng)估、初級(jí)干預(yù)及轉(zhuǎn)診，再由精神心理專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)一步評(píng)估，提供專(zhuān)業(yè)干預(yù);部分精神科醫(yī)生也承擔(dān)了心理治療工作。社會(huì)工作者是國(guó)外心理社會(huì)腫瘤學(xué)團(tuán)隊(duì)中的主力軍，而國(guó)內(nèi)腫瘤社會(huì)工作者還嚴(yán)重缺乏，腫瘤相關(guān)心理社會(huì)問(wèn)題既復(fù)雜又多樣，需要進(jìn)一步培養(yǎng)具有心理社會(huì)腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作者。國(guó)內(nèi)心理社會(huì)腫瘤學(xué)發(fā)展也呈現(xiàn)出一些特色，如我們可以與祖國(guó)醫(yī)學(xué)相結(jié)合，中醫(yī)在心理學(xué)中也有所體現(xiàn)，如五行音樂(lè)療法等，也可以應(yīng)用在緩解腫瘤患者的失眠、焦慮或抑郁等方面。一些為患者提供支持的組織，如“癌癥康復(fù)會(huì)”“中國(guó)癌癥基金會(huì)”“汝康沙龍”等也是為患者提供心理社會(huì)支持的重要力量。

總之，國(guó)內(nèi)的腫瘤科臨床醫(yī)護(hù)人員和心理社會(huì)腫瘤學(xué)工作者已經(jīng)越來(lái)越重視痛苦篩查、癥狀評(píng)估和管理，正在探索不同心理干預(yù)在腫瘤臨床中的應(yīng)用。應(yīng)進(jìn)一步培養(yǎng)心理社會(huì)腫瘤學(xué)的專(zhuān)業(yè)人才，建設(shè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為腫瘤患者及家屬提供專(zhuān)業(yè)的心理社會(huì)腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)照護(hù)和人文關(guān)懷。

臨床醫(yī)學(xué)論文5000字范文 第9篇

題目：疫情期間1例集體中毒救治的臨床決策與思考

（字?jǐn)?shù)：7133字符）

處理好疫情防控和醫(yī)療救治的矛盾是對(duì)醫(yī)院管理能力和醫(yī)生判斷決策能力的考驗(yàn)，新型冠狀病毒肺炎(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)疫情發(fā)生以來(lái)，堅(jiān)持“生命至上”的原則實(shí)現(xiàn)防控和救治“雙保證”是醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員追求的目標(biāo)。本文分享1例在本地疫情期間發(fā)生的外來(lái)務(wù)工人員因誤食毒蘑菇導(dǎo)致群體中毒的病例，中毒患者為新冠肺炎確診病例的密切接觸者，同時(shí)在救治過(guò)程中又由于患者家庭和經(jīng)濟(jì)原因產(chǎn)生了一系列臨床倫理問(wèn)題，給診療處理帶來(lái)更大的難度。希望筆者的總結(jié)和思考為類(lèi)似問(wèn)題的臨床決策和醫(yī)院管理工作提供一些啟發(fā)和借鑒。

1 病例回顧

1.1 急診救治階段

三名患者因出現(xiàn)惡心嘔吐、腹痛腹瀉伴發(fā)熱等癥狀由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至某三甲醫(yī)院急診。同一時(shí)期，患者所在城市出現(xiàn)新冠肺炎疫情，感染病例呈散發(fā)狀態(tài)并且數(shù)量逐日上升，市內(nèi)多區(qū)域因?yàn)橐咔樵虮粐?yán)格管控。在急診預(yù)檢分診期間患者接到疾控部門(mén)電話通知，三人為某感染病例的密切接觸者，按照疫情防控要求應(yīng)立即進(jìn)行集中隔離。醫(yī)院在了解相關(guān)情況后將患者安排至發(fā)熱門(mén)診邊救治、邊排查。

經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，三名患者為在同一工地工作的外來(lái)務(wù)工人員，就診2天前午餐曾共同食用了在工地附近自行采摘的野生蘑菇，用餐6小時(shí)～8小時(shí)后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，自服藥物無(wú)緩解來(lái)醫(yī)院就診。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，接診醫(yī)生初步診斷三名患者為“毒蘑菇中毒”，立即予以補(bǔ)液等對(duì)癥處理，同時(shí)行肝功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能等化驗(yàn)檢查及新冠病毒核酸檢測(cè)。檢查結(jié)果回報(bào)，三名患者均已出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，最嚴(yán)重的患者A丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高至4 508.20U/L、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶升高至4 817.60U/L。三名患者食源性中毒的癥狀典型，病史確切，化驗(yàn)指標(biāo)已提示重要器官功能損害，具有明確的住院治療指征，病情嚴(yán)重的需要立即行血液凈化治療搶救生命。患者新冠病毒核酸檢測(cè)結(jié)果也同時(shí)回報(bào)均為陰性，但因患者有新冠病毒感染病例接觸史，且仍處于潛伏期內(nèi)，不能排除被感染的風(fēng)險(xiǎn)，接診醫(yī)生按醫(yī)院防控要求決定將患者收治于隔離病區(qū)。

出人意料的是，醫(yī)生將疾病情況向患者說(shuō)明后，三名患者均表示拒絕住院治療，并在相關(guān)告知文書(shū)上簽署了“拒絕進(jìn)一步治療，要求離院觀察，愿意承擔(dān)所有風(fēng)險(xiǎn)”的意見(jiàn)。毒蘑菇中毒引發(fā)的器官功能損害進(jìn)展迅速，死亡率極高，不及時(shí)采取有效的搶救措施將失去挽救生命的良機(jī)。鑒于此，救治團(tuán)隊(duì)在請(qǐng)示管理部門(mén)后決定與患者再次進(jìn)行溝通。經(jīng)深入了解，患者拒絕住院治療主要有以下兩個(gè)原因：一是三人均來(lái)自某山區(qū)同一家庭，其中患者A與患者B為兄弟關(guān)系，患者B、患者C為夫妻關(guān)系，經(jīng)濟(jì)條件較差，剛來(lái)本地務(wù)工即逢疫情發(fā)生，工地處于停工狀態(tài)，近期一直無(wú)經(jīng)濟(jì)收入，無(wú)力支付治療所需要的醫(yī)療費(fèi)用;二是患者A自覺(jué)癥狀較發(fā)病初始時(shí)明顯減輕，認(rèn)為已逐漸好轉(zhuǎn)，無(wú)需再進(jìn)一步治療。其家鄉(xiāng)也出現(xiàn)過(guò)有人食用野生蘑菇中毒的情況，但簡(jiǎn)單治療后癥狀也可減輕，目前醫(yī)院擬采用的血液凈化等治療措施較為復(fù)雜且花費(fèi)巨大，患者表示不理解。

針對(duì)患者拒絕住院的兩個(gè)原因，接診醫(yī)生進(jìn)行了耐心的解釋說(shuō)明，一是關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，醫(yī)院可以開(kāi)辟綠色通道先進(jìn)行救治。二是再次向其說(shuō)明了毒蘑菇中毒的兇險(xiǎn)：三位患者的臨床分型屬于中毒性肝炎型，也是本地區(qū)毒蘑菇中毒的主要分型，如不及時(shí)治療死亡率高達(dá)50%以上;患者A自覺(jué)癥狀緩解的情況在臨床上稱(chēng)之為“假愈期”，是中毒性肝炎型毒蕈中毒的典型臨床進(jìn)展表現(xiàn)，這種臨時(shí)性癥狀緩解極易給患者造成已經(jīng)好轉(zhuǎn)的誤解，但轉(zhuǎn)氨酶顯著升高提示其已進(jìn)展為“暴發(fā)性肝功能衰竭期”，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。在充分了解病情及疾病兇險(xiǎn)程度并且打消了經(jīng)濟(jì)原因顧慮后，患者同意住院進(jìn)行進(jìn)一步治療。

1.2 入院診療階段

收治三名患者的隔離病區(qū)為疫情期間設(shè)立的綜合性病區(qū)，由全科醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，為保證患者能得到及時(shí)的專(zhuān)科治療，醫(yī)院成立了由全科醫(yī)學(xué)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科及腎內(nèi)科組成多學(xué)科診療小組(multi-discipline team，MDT)。患者入院后，經(jīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，同時(shí)請(qǐng)其比對(duì)本地常見(jiàn)毒蘑菇圖譜，判斷患者食用的有毒蘑菇為白毒鵝膏菌，其所含的毒性成分鵝膏毒肽作用的靶器官主要是肝臟，通常于食用后2天～3天出現(xiàn)急性中毒性肝炎，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性肝衰竭，進(jìn)一步常發(fā)展為多器官功能不全綜合征。MDT根據(jù)三人的臨床表現(xiàn)及化驗(yàn)檢查結(jié)果進(jìn)行了病情評(píng)估，按照毒蘑菇中毒根據(jù)病情分級(jí)評(píng)分(HOPE 6評(píng)分)均達(dá)到4分，屬于致死性中毒。患者A、患者B食用量較大，轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素顯著升高，血氨升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，提示肝損害明顯，均需立即行血液凈化治療。患者C食用量較少，肝損害雖不明顯，但已出現(xiàn)輕度血氨異常，不能除外發(fā)展為嚴(yán)重肝損害的可能，需密切觀察。

按照MDT的診療意見(jiàn)，隔離病區(qū)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)立即給予相應(yīng)的診療措施，包括口服活性炭吸附毒素、保肝、補(bǔ)液等治療，患者A、患者B行血漿置換、血濾附加膽紅素吸附等血液凈化治療，在治療的同時(shí)密切監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)。患者A病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要更高級(jí)別的監(jiān)護(hù)措施，需要轉(zhuǎn)入醫(yī)院在疫情期間專(zhuān)設(shè)于急診ICU的負(fù)壓隔離監(jiān)護(hù)室。在轉(zhuǎn)入ICU前，患者再次因?yàn)轭櫦搬t(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)拒絕治療的情況，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)反復(fù)勸導(dǎo)最終做通患者思想工作，接受了相關(guān)治療措施。

患者入院后，中毒相對(duì)較輕的患者C一度出現(xiàn)神志淡漠、問(wèn)答不配合等精神癥狀，急查各項(xiàng)指標(biāo)排除了肝性腦病等中毒本身原因，考慮為心因性原因?qū)е隆７治鲈颍皇腔颊邔?duì)毒蕈中毒逐漸認(rèn)知后難免會(huì)產(chǎn)生恐懼感，單間隔離住院期間缺少傾述和交流對(duì)象;二是親人同時(shí)中毒且病情危重，又存在無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力;此外又經(jīng)深入了解，患者兩名子女分別僅為2歲、1歲，暫托付于家中老人照顧，其中毒住院期間對(duì)子女更加牽掛。疾病、家庭、經(jīng)濟(jì)等多方面因素的影響，勢(shì)必對(duì)一名年僅21歲的女性患者造成巨大的心理壓力。針對(duì)這一情況，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行了積極的心理疏導(dǎo)，在醫(yī)療查房和護(hù)理巡視過(guò)程中增加與其交流的時(shí)間，耐心地講解病情，及時(shí)告知其家人的恢復(fù)情況，向其說(shuō)明醫(yī)院會(huì)墊付其醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)辟綠色通道保證她和家人的治療，并為其購(gòu)置了必要的生活用品。一系列的舉措幫助其克服了緊張焦慮情緒，精神癥狀和疾病情況得到了極大改善。

經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療，三位患者中毒癥狀逐漸好轉(zhuǎn)直至消失，肝腎功能指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)逐漸恢復(fù)至正常，住院治療7天～10天先后出院。出院時(shí)患者仍未能支付醫(yī)療費(fèi)用，但書(shū)面承諾待有穩(wěn)定收入來(lái)源后將擇期補(bǔ)繳。至此三名患者都得到了及時(shí)有效的救治。

2 臨床決策與思考

從以上病例回顧中的救治過(guò)程可以看出，該病例具有很多特殊性：(1)該病例發(fā)生于疫情期間，且患者為新冠病毒感染病例的密切接觸者;(2)該病例為家庭群體性中毒事件，且毒物致死率較高;(3)患者經(jīng)濟(jì)條件較差，無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用;(4)患者文化水平一般，對(duì)疾病的危險(xiǎn)性認(rèn)知不足，治療過(guò)程中出現(xiàn)了“知情不同意”情況;(5)患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)了嚴(yán)重的心理問(wèn)題。相較于普通病例，以上特殊情況為該病例救治過(guò)程中的臨床決策和處理增加了難度。針對(duì)毒蘑菇中毒這類(lèi)中毒性疾病，“早識(shí)別、早診斷、早治療”是基本的治療原則，尤其以肝損害為表現(xiàn)的毒蘑菇中毒并沒(méi)有特效的解毒藥物，重癥患者應(yīng)盡早進(jìn)行血液凈化治療以達(dá)到清除毒素、挽救生命的目的[1]。設(shè)想如果該病例在疫情防控環(huán)節(jié)、患者拒絕治療環(huán)節(jié)、欠繳醫(yī)療費(fèi)用環(huán)節(jié)中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)治療延誤，都有可能錯(cuò)失最佳的治療時(shí)機(jī)，輕癥的患者C極有可能轉(zhuǎn)為重癥，而重癥患者A、患者B極有可能因此失去生命，這對(duì)本就貧困的家庭會(huì)造成巨大的打擊，甚至可能衍生一系列的社會(huì)問(wèn)題。慶幸的是，雖然受到諸多因素的影響，但醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和管理團(tuán)隊(duì)在重要環(huán)節(jié)均本著“生命至上”的原則做出正確的判斷和決策，使得患者得到了及時(shí)有效的救治，其成功經(jīng)驗(yàn)也值得總結(jié)和思考。

2.1 傳染病疫情期間的醫(yī)療救治保障

新冠肺炎疫情是新中國(guó)成立以來(lái)傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，各行各業(yè)均受到不同程度影響，醫(yī)院作為保障公眾生命安全的機(jī)構(gòu)，保證正常的診療秩序是根本。一方面發(fā)生區(qū)域性疫情時(shí)，所在地的醫(yī)院要面臨疫情防控的巨大壓力，醫(yī)院作為人員流動(dòng)較大的場(chǎng)所，如果出現(xiàn)感染病例進(jìn)入門(mén)急診、住院部等公共區(qū)域，將具有極大的傳播風(fēng)險(xiǎn)，一旦發(fā)生了患者或醫(yī)務(wù)人員感染等情況，將有多區(qū)域被封閉，眾多密切接觸人員被隔離，導(dǎo)致原有醫(yī)療救治體系運(yùn)行狀態(tài)被打破;另一方面還要面臨醫(yī)療救治的壓力，需要盡可能減低疫情影響，保證具有風(fēng)險(xiǎn)因素的患者、急危重癥患者、限期診療性疾病患者的診療救治工作。

2.1.1 建立不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者的分區(qū)診療布局

醫(yī)院傳染病防控風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自存在感染風(fēng)險(xiǎn)的就診或到訪人群，新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均會(huì)設(shè)有預(yù)檢分診單元，目的就是要將具有風(fēng)險(xiǎn)的人群篩查出來(lái)，再經(jīng)發(fā)熱門(mén)診排查排除風(fēng)險(xiǎn)后再進(jìn)入常規(guī)診療流程。切斷傳播途徑是傳染病防控的治本之策，將風(fēng)險(xiǎn)人群與普通人群的分開(kāi)診治是防范院內(nèi)感染最為有效的措施。結(jié)合目前各大機(jī)構(gòu)的防控經(jīng)驗(yàn)，充分利用醫(yī)院的建筑格局實(shí)現(xiàn)內(nèi)部分區(qū)，建立不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別分區(qū)接診、分區(qū)收治的院內(nèi)救治格局是值得推薦的方法。正如本病例的診療過(guò)程，被認(rèn)定為密切接觸者的患者屬于高風(fēng)險(xiǎn)人群，在醫(yī)院發(fā)熱門(mén)診內(nèi)進(jìn)行接診并進(jìn)行第一階段的處理，經(jīng)發(fā)熱門(mén)診判斷收治于隔離病區(qū)，判斷為危重癥后轉(zhuǎn)至急診ICU的負(fù)壓隔離間。“發(fā)熱門(mén)診-隔離病區(qū)-重癥隔離病室”整個(gè)流程形成閉環(huán)管理，所有相關(guān)診療區(qū)域嚴(yán)格封閉，比照接診收治確診病例設(shè)置“三區(qū)兩通道”，診療動(dòng)線通過(guò)空間分隔和時(shí)間錯(cuò)峰與普通患者不交叉，影像檢查、化驗(yàn)檢查配備有專(zhuān)屬的設(shè)備和獨(dú)立空間，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者時(shí)進(jìn)行規(guī)范防護(hù)，實(shí)現(xiàn)了人流、物流乃至空氣流的“三隔離”。在這種診療布局下，即便高風(fēng)險(xiǎn)的患者在潛伏期內(nèi)出現(xiàn)感染情況，其對(duì)醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員以及其他患者的影響也是最小的，在轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院后相關(guān)區(qū)域也能夠通過(guò)終末消毒快速恢復(fù)功能。同時(shí)也正是基于診療格局的建立，實(shí)現(xiàn)了不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別患者的有效分流，另一種層面上也為非風(fēng)險(xiǎn)人群正常診療創(chuàng)造了從容有序的條件。

此外，在疫情發(fā)生早期或者快速進(jìn)展階段，相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域難以界定，患者的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素也難以排除，因此在隔離病區(qū)之外設(shè)立另一風(fēng)險(xiǎn)管理級(jí)別的“過(guò)渡病區(qū)”或“緩沖病區(qū)”收治潛在風(fēng)險(xiǎn)患者也是有必要的，建立“隔離病區(qū)-過(guò)渡病區(qū)-普通病區(qū)”三級(jí)住院收治防控布局也是降低住院部院內(nèi)感染的有效方法，包括本病例所在醫(yī)院等一些大型醫(yī)院也是如此實(shí)際操作的[2]。

2.1.2 保證具有感染風(fēng)險(xiǎn)患者的救治效率和質(zhì)量

疫情期間，醫(yī)院接診具有感染風(fēng)險(xiǎn)患者有時(shí)會(huì)因?yàn)楦P(guān)注于防控而影響到診療的效率和質(zhì)量，媒體也有相關(guān)不良事件報(bào)道。我們需要堅(jiān)持的原則是具有感染風(fēng)險(xiǎn)患者也應(yīng)該享有和普通患者同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)，尤其面對(duì)需要搶救生命的急危重癥必須堅(jiān)持第一時(shí)間給予有效救治。基于這一原則，在疫情期間的臨床實(shí)際工作中，作為首診門(mén)戶(hù)，急診和發(fā)熱門(mén)診如何把握和處理好“防”和“治”的關(guān)系是關(guān)鍵。醫(yī)院的急診作為搶救生命的單元要設(shè)置相對(duì)隔離的區(qū)域，具有感染風(fēng)險(xiǎn)因素的危重癥患者應(yīng)首選在急診隔離區(qū)救治，同時(shí)要建立好相關(guān)診療流程，盡可能減少其與普通患者的接觸和路徑交叉，在首先保證“治”的前提下兼顧“防”;醫(yī)院的發(fā)熱門(mén)診要具備“治”的能力，具有感染風(fēng)險(xiǎn)因素的普通患者首先選擇到發(fā)熱門(mén)診排查，但要避免走入“重排查”而“輕救治”的工作誤區(qū)，要堅(jiān)持“邊排查”“邊救治”的原則，對(duì)患者原發(fā)疾病要及時(shí)作出診斷，及時(shí)給予必要的處理，不能因?yàn)椤胺馈倍绊懙健爸巍钡男屎唾|(zhì)量。本病例雖然在發(fā)熱門(mén)診接診，但接診醫(yī)生在進(jìn)行排查的同時(shí)對(duì)患者的中毒情況也作出了準(zhǔn)確的診斷，給予了及時(shí)的醫(yī)療干預(yù)，這是患者最終能夠救治成功的重要始動(dòng)因素。

急診“防”的關(guān)鍵是設(shè)計(jì)和醫(yī)療布局及診療流程，發(fā)熱門(mén)診“治”的關(guān)鍵是科學(xué)配置醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。發(fā)熱門(mén)診為綜合診區(qū)，配備的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備較強(qiáng)的判斷能力，能夠準(zhǔn)確判定或排除傳染病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和判斷出患者原發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn);應(yīng)具備良好的綜合處理能力，能夠針對(duì)不同專(zhuān)科疾病給予正確處理;同時(shí)還應(yīng)具備急診急救能力，能夠隨時(shí)應(yīng)對(duì)患者突發(fā)的疾病進(jìn)展。為彌補(bǔ)專(zhuān)科能力的不足，發(fā)熱門(mén)診還應(yīng)建立完善的會(huì)診機(jī)制和急救響應(yīng)機(jī)制，遇特殊專(zhuān)科情況能夠有專(zhuān)科醫(yī)生及時(shí)到位處理，遇緊急情況急診或重癥醫(yī)生能夠第一時(shí)間到場(chǎng)參與搶救。同樣，收治高風(fēng)險(xiǎn)患者隔離病區(qū)的醫(yī)療質(zhì)量也需要保證同質(zhì)化。本病例中的隔離病區(qū)在疫情期間由全科醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)管理，全科醫(yī)學(xué)科診療范圍全面覆蓋常見(jiàn)病多發(fā)病患者，管理綜合病區(qū)具有一定專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，是大型綜合醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科在疫情期間“平急轉(zhuǎn)換”的一次成功嘗試。該病區(qū)同時(shí)也實(shí)行“專(zhuān)科負(fù)責(zé)制”，規(guī)定專(zhuān)科性較強(qiáng)的患者由相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)制定診療方案，需要進(jìn)行手術(shù)等治療的也由專(zhuān)科醫(yī)生在指定的手術(shù)室實(shí)施，保證了隔離病區(qū)與專(zhuān)科病區(qū)同質(zhì)化的治療。在本病例的診療過(guò)程中，針對(duì)專(zhuān)科情況還組建了MDT，根據(jù)病情發(fā)展隨時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診討論，保證治療的及時(shí)性和規(guī)范性。

2.2 “知情不同意”的臨床決策和處理

本病例中，患者在發(fā)熱門(mén)診和轉(zhuǎn)入重癥病房階段曾兩次出現(xiàn)“拒絕治療”的情況。其中一個(gè)主要因素是經(jīng)濟(jì)原因，醫(yī)院在面對(duì)急危重癥無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用的情況時(shí)，以救死扶傷、搶救生命為基本原則，打消患者在經(jīng)濟(jì)上的顧慮，暢通綠色通道積極進(jìn)行救治，保障了患者生命安全，這一點(diǎn)是臨床工作中所必須堅(jiān)持的。另外一個(gè)關(guān)鍵原因是患者對(duì)疾病的危險(xiǎn)程度并沒(méi)有真正的認(rèn)識(shí)。醫(yī)學(xué)具有非常強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和復(fù)雜性，很多情況下只有通過(guò)醫(yī)生的解釋說(shuō)明才能對(duì)疾病信息和診療方案建立正確的認(rèn)識(shí)，方能進(jìn)行有意義的知情同意。而患者的個(gè)體差異、文化水平、知識(shí)結(jié)構(gòu)、家庭和社會(huì)背景影響其對(duì)醫(yī)療信息的接受和理解，很多知情不同意就是由于患者的認(rèn)知錯(cuò)誤導(dǎo)致的[3]。本案例的患者一方面處于“假愈期”，這種毒蕈中毒的特殊的病程階段讓患者在主觀上誤認(rèn)為自己已經(jīng)好轉(zhuǎn)，另一方面還有既往錯(cuò)誤經(jīng)驗(yàn)的干擾。醫(yī)生如果不加以耐心的說(shuō)明，患者很難認(rèn)識(shí)到疾病正處于非常危險(xiǎn)的階段。

面對(duì)患者“知情不同意”的情況，醫(yī)生在臨床決策中一定要有準(zhǔn)確的判斷。患者由于諸如經(jīng)濟(jì)原因、家庭負(fù)擔(dān)等因素導(dǎo)致的被動(dòng)不同意，以及認(rèn)知問(wèn)題導(dǎo)致的錯(cuò)誤不同意都是需要進(jìn)一步干預(yù)的。患者簽署的拒絕治療的文書(shū)從法律角度可能一定程度規(guī)避醫(yī)生和醫(yī)院的責(zé)任，但從醫(yī)學(xué)倫理角度，保障患者的健康權(quán)和生命權(quán)是應(yīng)該放在首位的，醫(yī)生有義務(wù)通過(guò)自身努力改變患者的錯(cuò)誤決斷，引導(dǎo)患者選擇正確的治療方式。糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知還是要依靠醫(yī)生的溝通能力，一方面，醫(yī)生在告知過(guò)程中要根據(jù)患者不同的認(rèn)知水平采用不同的溝通技巧，方式上要拉近與患者之間的距離，內(nèi)容上要讓患者容易理解和掌握。另一方面，醫(yī)生需要通過(guò)反復(fù)的溝通幫助患者建立正確的認(rèn)識(shí)，說(shuō)服他們接受合理的醫(yī)學(xué)建議。尤其是在救治急危重癥的情況下，要從對(duì)生命負(fù)責(zé)的角度出發(fā)，在密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化的同時(shí)反復(fù)交代治療的必要性，為搶救生命不斷爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。交流時(shí)間和溝通質(zhì)量會(huì)影響患者對(duì)醫(yī)生意見(jiàn)的采納與否,一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示,“在經(jīng)過(guò)醫(yī)生的進(jìn)一步解釋之后，有62.5%的患者會(huì)選擇接受醫(yī)生的意見(jiàn)”[4]。本病例也實(shí)際印證，出現(xiàn)知情不同意的情況后，再次進(jìn)行深入的溝通交流是十分必要的。

本病例需要深度思考的是，患者同時(shí)為疫情時(shí)期的密接人員，在知情不同意情況發(fā)生后，醫(yī)院和醫(yī)生的確給予更多的重視，在溝通方面更加積極，在引導(dǎo)患者做出正確選擇方面更加果斷和堅(jiān)決，相反如果任由患者簽字離院，其不良后果在特殊時(shí)期產(chǎn)生的社會(huì)影響將是巨大的。

2.3 醫(yī)療欠費(fèi)與疾病應(yīng)急救助保障

本案例中的患者均來(lái)自經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，同時(shí)又面臨工地停工沒(méi)有經(jīng)濟(jì)收入的困境，直至治療終結(jié)仍無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用。這種因經(jīng)濟(jì)困難的原因?qū)е箩t(yī)療欠費(fèi)的情況在各大醫(yī)院并不少見(jiàn)，目前醫(yī)院主要依靠醫(yī)療收入來(lái)維持運(yùn)行的現(xiàn)實(shí)是不可回避的，醫(yī)療欠費(fèi)、壞賬損失等情況增加勢(shì)必影響醫(yī)院整體資產(chǎn)質(zhì)量及可持續(xù)發(fā)展。2013年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立疾病應(yīng)急救助制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意見(jiàn)指出要建立疾病應(yīng)急救助制度，解決急危重癥患者的急救保障問(wèn)題，健全多層次醫(yī)療保障體系，解決困難群眾的“等錢(qián)救命”的實(shí)際問(wèn)題，同時(shí)緩解公立醫(yī)院的醫(yī)療欠費(fèi)困局[5]。各地也陸續(xù)出臺(tái)了為發(fā)生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無(wú)力支付相應(yīng)費(fèi)用的患者提供救助的相關(guān)政策，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)形成了有益補(bǔ)充。但從多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在制度執(zhí)行過(guò)程中存在救助適用情況認(rèn)定難、管理部門(mén)之間協(xié)調(diào)難、救助基金覆蓋治療過(guò)程短、覆蓋病種少等一些現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。一項(xiàng)調(diào)查顯示，大部分的省份疾病救助資金申請(qǐng)通過(guò)率在52.70%～60.15%，個(gè)別省通過(guò)率較低，僅為14.96%[6]。本病例的患者在實(shí)際操作中，即存在因跨區(qū)域?qū)е率杖肽芰φJ(rèn)定困難，醫(yī)院有不能申請(qǐng)到救助資金的可能。

本案例處理過(guò)程中，醫(yī)院并沒(méi)有因?yàn)橘M(fèi)用問(wèn)題影響患者的救治，患者在出院時(shí)簽署了后續(xù)支付醫(yī)療費(fèi)用的書(shū)面承諾，事實(shí)上已經(jīng)形成了一種簡(jiǎn)單的患者個(gè)人信用擔(dān)保模式。這種情況在醫(yī)院實(shí)際急診急救過(guò)程中并不少見(jiàn)，如果能夠形成成熟的制度，同時(shí)引入保險(xiǎn)公司等第三方擔(dān)保機(jī)構(gòu)，將會(huì)給患者救治和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)帶來(lái)更可靠的保障。相較于直接救助無(wú)力支付費(fèi)用的患者，幫助具有勞動(dòng)能力的患者渡過(guò)暫時(shí)的難關(guān)更具有社會(huì)意義。

3 結(jié)語(yǔ)

本病例是一個(gè)群體中毒病例，診療過(guò)程中出現(xiàn)了疫情防控和救治的矛盾、患者知情選擇權(quán)和生命健康權(quán)的矛盾、醫(yī)療欠費(fèi)和診療保障的矛盾，涉及諸多臨床倫理問(wèn)題，任何一個(gè)環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都會(huì)給一個(gè)家庭造成毀滅性打擊，甚至造成嚴(yán)重的社會(huì)影響。幾個(gè)問(wèn)題看似并無(wú)關(guān)聯(lián)，但最終臨床決策都依據(jù)于一個(gè)根本原則，即“生命至上”。“生命至上”應(yīng)該作為臨床過(guò)程中處理倫理沖突的一個(gè)基本理念[7]，作為價(jià)值判斷和行為選擇的根本依據(jù)，堅(jiān)持“生命至上”理念就是抓往了紛繁復(fù)雜的價(jià)值沖突的“領(lǐng)子”，把握了道德選擇的正確方向。

臨床醫(yī)學(xué)論文5000字范文 第10篇

題目：德國(guó)臨床倫理咨詢(xún)培養(yǎng)方案研究

（字?jǐn)?shù)：6047字符）

社會(huì)價(jià)值觀的多元化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展、經(jīng)濟(jì)因素對(duì)醫(yī)療的影響等因素促進(jìn)了臨床倫理咨詢(xún)(Ethische Fallberatung)的產(chǎn)生和發(fā)展。20世紀(jì)末，德國(guó)各大醫(yī)院開(kāi)始提倡并建立臨床倫理委員會(huì)(Klinische Ethikkomitees)，致力于處理醫(yī)院、醫(yī)療體系、醫(yī)務(wù)人員和患者有關(guān)的倫理道德沖突[1]。自20世紀(jì)90 年代以來(lái)，德國(guó)醫(yī)院逐步成立和發(fā)展多種形式的臨床倫理咨詢(xún)部門(mén)，2000年的一項(xiàng)對(duì)醫(yī)院的調(diào)查顯示，只有不到4%(30/800家)的醫(yī)院設(shè)立有臨床倫理咨詢(xún)部門(mén)，到2005年，成立或興建臨床倫理部門(mén)的醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到22%(483/2 300家醫(yī)院)。隨后，德國(guó)各大學(xué)醫(yī)院也開(kāi)始成立臨床倫理委員會(huì)，提供臨床倫理咨詢(xún)服務(wù)，發(fā)展迅速，2008年的一份調(diào)查顯示，將近73%(26/36所)的大學(xué)醫(yī)院開(kāi)設(shè)有臨床倫理咨詢(xún)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其中31%(11/36所)的大學(xué)醫(yī)院還專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)“臨床倫理方向”相關(guān)的科研職位[2]。2011年，《黑森州醫(yī)院法》就要求每家醫(yī)院都要任命一名倫理專(zhuān)員，協(xié)助醫(yī)院處理倫理道德方面的事宜。經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展和不斷完善，德國(guó)臨床倫理委員會(huì)在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中解決了大量醫(yī)學(xué)倫理難題，并作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量認(rèn)證的一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床倫理咨詢(xún)作為臨床倫理委員會(huì)的核心工作內(nèi)容，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬提供信息、指導(dǎo)和建議等服務(wù)，在解決臨床倫理沖突方面起著關(guān)鍵作用，不但提高了醫(yī)務(wù)人員倫理素養(yǎng)，還最大限度地保護(hù)了患者權(quán)益[4]。相對(duì)而言，我國(guó)醫(yī)院臨床倫理咨詢(xún)服務(wù)起步較晚，從事臨床倫理咨詢(xún)的專(zhuān)業(yè)人才較為匱乏，專(zhuān)業(yè)水平也參差不齊[5-6]，委員會(huì)人員配置不合理等[7]。本文以德國(guó)醫(yī)學(xué)倫理研究院(Akademie für Ethik in der Medizin,AEM)最新發(fā)布的臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程文件為宗旨，從課程培訓(xùn)目標(biāo)、構(gòu)建、實(shí)施，到資格認(rèn)證等方面，對(duì)德國(guó)臨床倫理咨詢(xún)?nèi)瞬排囵B(yǎng)方案進(jìn)行全面的研究，為我國(guó)臨床倫理咨詢(xún)的建設(shè)和發(fā)展提供一些啟發(fā)和建議，為培養(yǎng)高質(zhì)量的臨床倫理咨詢(xún)專(zhuān)業(yè)人才而努力。

1 德國(guó)臨床倫理咨詢(xún)概況

1.1 臨床倫理咨詢(xún)目標(biāo)和任務(wù)

臨床倫理咨詢(xún)作為許多臨床機(jī)構(gòu)不可或缺的一部分，在調(diào)節(jié)和處理醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題中發(fā)揮重要作用，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量的主要考核參數(shù)之一，其主要工作目標(biāo)體現(xiàn)在以下方面：以一種結(jié)構(gòu)化的方式來(lái)解決倫理沖突;在倫理沖突中提高語(yǔ)言技能和交際能力;對(duì)倫理問(wèn)題和沖突進(jìn)行系統(tǒng)化的反思;對(duì)一般道德價(jià)值觀(如尊嚴(yán)、自主、責(zé)任、關(guān)懷、信任)及其在醫(yī)護(hù)機(jī)構(gòu)的具體價(jià)值觀的實(shí)施，直接反映在機(jī)構(gòu)倫理標(biāo)準(zhǔn)制定和處理倫理沖突問(wèn)題的具體方式;尋找個(gè)人和機(jī)構(gòu)之間有關(guān)價(jià)值觀和倫理觀念沖突的解決方案，試圖通過(guò)共同反思促成可持續(xù)決策并加以實(shí)施;在倫理決策方面增強(qiáng)透明度，并使它們與可接受的道德標(biāo)準(zhǔn)保持一致，達(dá)到在“好的決策過(guò)程”中做出“好的決策”，以保證患者/居民的護(hù)理質(zhì)量的目的[4]。因此，從廣義上來(lái)講，臨床倫理咨詢(xún)作為臨床倫理委員會(huì)的核心工作，其主要任務(wù)包括倫理咨詢(xún)個(gè)案的實(shí)施、內(nèi)部倫理準(zhǔn)則或建議的制定，以及有關(guān)醫(yī)療和護(hù)理倫理主題活動(dòng)的組織(包含醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)培訓(xùn)等)。

1.2 臨床倫理咨詢(xún)?nèi)藛T的能力等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和要求

為了使臨床倫理咨詢(xún)更加規(guī)范化，AEM將從事臨床倫理咨詢(xún)?nèi)藛T按照能力水平分為三個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)有具體的標(biāo)準(zhǔn)和要求：(1)臨床倫理咨詢(xún)顧問(wèn)(K1級(jí)別，AEM認(rèn)證)，必須熟悉基本的倫理概念(如原則、權(quán)利、價(jià)值、義務(wù)、正確等)和各種倫理論證方法(義務(wù)論、后果論、美德倫理、關(guān)系倫理和原則倫理等)，并了解法律框架的基礎(chǔ)知識(shí)。能夠識(shí)別倫理問(wèn)題、分析問(wèn)題和構(gòu)建解決方案的能力，具有對(duì)倫理問(wèn)題維度的豐富認(rèn)識(shí)(如死亡、幸福、痛苦、錯(cuò)誤等)，了解“道德”和“倫理”的差異，并能夠?qū)ζ潢P(guān)聯(lián)性進(jìn)行反思。此外，作為醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)顧問(wèn)，“咨詢(xún)”是他們協(xié)助解決倫理問(wèn)題的核心工具，因此，熟悉促使倫理咨詢(xún)成功的有利框架條件，能夠規(guī)劃和實(shí)施倫理咨詢(xún)流程，以結(jié)構(gòu)化的方式記錄臨床倫理咨詢(xún)案例過(guò)程，利用專(zhuān)業(yè)的組織知識(shí)和技能，給出針對(duì)性的建議，以緩和倫理沖突。(2)臨床倫理咨詢(xún)協(xié)調(diào)員(K2級(jí)別，AEM認(rèn)證)，負(fù)責(zé)在倫理咨詢(xún)范疇內(nèi)的各種任務(wù)的執(zhí)行和協(xié)調(diào)，包括倫理個(gè)案咨詢(xún)、倫理準(zhǔn)則制定和倫理咨詢(xún)課程培訓(xùn)等。他們要確保倫理咨詢(xún)的質(zhì)量和評(píng)估工作，并通過(guò)與其他倫理協(xié)調(diào)員的交流和合作，進(jìn)一步提高機(jī)構(gòu)的倫理咨詢(xún)質(zhì)量。因此，臨床倫理咨詢(xún)協(xié)調(diào)員應(yīng)該在倫理、組織和咨詢(xún)領(lǐng)域具有更加深入的認(rèn)識(shí)，能夠熟悉應(yīng)用質(zhì)量審核和評(píng)估方法，來(lái)協(xié)調(diào)和確保高質(zhì)量的臨床倫理咨詢(xún)流程[8]。(3)臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)師(K3級(jí)別，AEM認(rèn)證)具備上述有關(guān)倫理咨詢(xún)的基礎(chǔ)知識(shí)、倫理咨詢(xún)組織和協(xié)調(diào)能力，此外，還具備很強(qiáng)的交流溝通、教學(xué)能力以及解決沖突的技能。臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)師對(duì)倫理咨詢(xún)的知識(shí)和技能有更加深入、全面的認(rèn)識(shí)，并能熟練應(yīng)用，同時(shí)，具備更加豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以保證倫理咨詢(xún)監(jiān)督指導(dǎo)工作的順利進(jìn)行[9]。

2 臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程的實(shí)施

2.1 課程設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)和要求

長(zhǎng)期以來(lái)，AEM專(zhuān)注于醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)的教學(xué)與研究工作，自 2003年以來(lái)一直與其他醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)合作，為其提供相應(yīng)的醫(yī)學(xué)倫理資格培訓(xùn)課程，在2005年首次發(fā)布醫(yī)院倫理咨詢(xún)課程建議[10]，2007年發(fā)布住院部老年護(hù)理的倫理咨詢(xún)課程培訓(xùn)建議[11]，這些建議為之后的衛(wèi)生保健領(lǐng)域倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程提供依據(jù)。

以臨床倫理咨詢(xún)能力等級(jí)為培養(yǎng)目標(biāo)，2019年AEM對(duì)臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程要求做了進(jìn)一步的更新和完善，將培訓(xùn)課程分為基礎(chǔ)課程(Grundkurs)、高級(jí)課程(Moderationstraining)和實(shí)踐課程(begleitete Praxisphase)三個(gè)部分，所有課程均在AEM認(rèn)證的三級(jí)倫理咨詢(xún)培訓(xùn)師(K3級(jí)別，AEM認(rèn)證)指導(dǎo)下進(jìn)行[12]。AEM對(duì)培訓(xùn)課程設(shè)置具體的標(biāo)準(zhǔn)和要求，為各大醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)在開(kāi)設(shè)臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程方面提供指導(dǎo)。

基礎(chǔ)課程至少應(yīng)當(dāng)包含30個(gè)教學(xué)單元(每個(gè)教學(xué)單元45分鐘)，倫理案例教學(xué)至少占總教學(xué)量的50%，教學(xué)分模塊進(jìn)行(至少2個(gè)模塊)，在兩模塊之間應(yīng)設(shè)置數(shù)周的實(shí)踐階段。基礎(chǔ)培訓(xùn)課程以小班形式進(jìn)行(12人～24人為宜)，以確保來(lái)自不同工作領(lǐng)域的學(xué)員之間可以進(jìn)行充分的討論。

高級(jí)課程作為基礎(chǔ)課程的強(qiáng)化和深入，以更高層次的臨床倫理咨詢(xún)能力為培訓(xùn)目標(biāo)。最低包含15個(gè)教學(xué)單元(每個(gè)教學(xué)單元45分鐘)，教學(xué)圍繞倫理咨詢(xún)模擬案例，以小組教學(xué)形式展開(kāi)，伴隨課后深入的探討，這種形式的教學(xué)應(yīng)至少占總教學(xué)量的70%。小班人數(shù)在12人～24人為宜，由于課程包含大量的互動(dòng)教學(xué)，高級(jí)課程只能以線下授課的形式開(kāi)展。

實(shí)踐課程在經(jīng)驗(yàn)豐富的咨詢(xún)專(zhuān)家?guī)ьI(lǐng)下，對(duì)學(xué)員進(jìn)行臨床倫理咨詢(xún)的實(shí)操訓(xùn)練，領(lǐng)隊(duì)專(zhuān)家導(dǎo)師需具備醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)顧問(wèn)二級(jí)或三級(jí)能力資格認(rèn)證(K2級(jí)別,AEM認(rèn)證或K3級(jí)別,AEM認(rèn)證)。實(shí)踐訓(xùn)練大多是在真實(shí)臨床倫理咨詢(xún)案例中進(jìn)行，學(xué)員除了學(xué)習(xí)記錄整個(gè)案例的流程，還要嘗試主持和協(xié)調(diào)臨床倫理咨詢(xún)案例，這些實(shí)踐經(jīng)歷是將來(lái)申請(qǐng)臨床倫理咨詢(xún)資格認(rèn)證的必要條件。

三個(gè)層次的培訓(xùn)課程循序漸進(jìn)地培養(yǎng)學(xué)員臨床倫理咨詢(xún)方面的專(zhuān)業(yè)技能和知識(shí)，為后期從事相關(guān)工作提供專(zhuān)業(yè)、系統(tǒng)的支持。在培訓(xùn)課程結(jié)束后，通常有一個(gè)口頭和書(shū)面測(cè)試來(lái)考查學(xué)員對(duì)臨床倫理咨詢(xún)理論知識(shí)的掌握、實(shí)際操作技能的高低。順利通過(guò)考試的學(xué)員可獲得一張AEM認(rèn)證、全德國(guó)范圍內(nèi)認(rèn)可的相應(yīng)課程參課證明。

2.2 培訓(xùn)課程內(nèi)容示例

以AEM發(fā)布的臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程文件為宗旨，德國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)、高校等展開(kāi)相關(guān)培訓(xùn)課程，課程多以主題模塊形式開(kāi)展。漢諾威醫(yī)學(xué)倫理中心(Zentrum für Gesundheitsethik,ZfG)作為德國(guó)最大的臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程主辦方，每年在全國(guó)范圍內(nèi)組織醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)相關(guān)的培訓(xùn)課程，其課程獲得AEM的批準(zhǔn)和認(rèn)可。這里以ZfG2022年度臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程為例，具體了解一下課程開(kāi)設(shè)情況[13]。該培訓(xùn)課程分為基本模塊、主題模塊、方法模塊和強(qiáng)化模塊，每個(gè)模塊有不同的關(guān)注點(diǎn)，以最大限度地滿足不同職業(yè)背景學(xué)員的需求，參與培訓(xùn)課程的學(xué)員可在課程結(jié)束后自愿申請(qǐng)AEM提供的臨床倫理咨詢(xún)資格認(rèn)證。

2.2.1 基本模塊

基本模塊(Basismodul Ethikberatung im Gesundheitswesen)傳授有關(guān)倫理、組織和咨詢(xún)領(lǐng)域的基礎(chǔ)知識(shí)，倫理咨詢(xún)實(shí)踐中的技能，以及在醫(yī)療保健部門(mén)實(shí)施倫理咨詢(xún)的方案，基本模塊課程具體內(nèi)容如下：(1)倫理、道德、世界視野;(2)醫(yī)療保健倫理;(3)倫理咨詢(xún)的任務(wù)和模式;(4)倫理咨詢(xún)案例的探討方法;(5)倫理咨詢(xún)的實(shí)施步驟;(6)對(duì)倫理咨詢(xún)概念的認(rèn)識(shí)和自我評(píng)估;(7)對(duì)倫理咨詢(xún)進(jìn)一步發(fā)展和實(shí)施的專(zhuān)業(yè)建議;(8)成功實(shí)施倫理咨詢(xún)的標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估方法。基本模塊課程圍繞基本倫理概念展開(kāi)，借助真實(shí)的臨床咨詢(xún)案例，傳授倫理咨詢(xún)技巧，讓學(xué)員熟悉臨床倫理咨詢(xún)流程，了解和認(rèn)識(shí)跨專(zhuān)業(yè)合作過(guò)程中的交流障礙和問(wèn)題，幫助學(xué)員梳理臨床咨詢(xún)理論基礎(chǔ)知識(shí)和詳細(xì)過(guò)程。

2.2.2 主題模塊

相對(duì)于基本模塊，主題模塊(Themenmodul)更加專(zhuān)注于特定的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，尤其在心理疾病學(xué)和心理治療的倫理思考方面起著核心作用，授課內(nèi)容包括：(1)精神病患者和癡呆癥患者的自主權(quán);(2)同意和同意的能力;(3)關(guān)懷和醫(yī)療照顧;(4)強(qiáng)制措施和強(qiáng)制待遇的倫理和法律要求;(5)自殺傾向和自殺預(yù)防：(6)精神病患者的生前遺囑和治療協(xié)議。通過(guò)主題模塊的學(xué)習(xí)，學(xué)員更好地感知患者在倫理道德方面的需求，并從倫理、道德、法律等方面綜合考慮，為患者和家屬提供最佳決策和治療方案，保護(hù)他們或第三方免受傷害。

2.2.3 方法模塊

方法模塊(Methodikmodul)專(zhuān)注于醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)案例的組織和協(xié)調(diào)能力的培養(yǎng)，系統(tǒng)介紹相關(guān)理論知識(shí)和技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)以結(jié)構(gòu)化的方式更好地解決臨床倫理沖突。方法模塊教學(xué)內(nèi)容包括：(1)德國(guó)醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)現(xiàn)狀分析;(2)醫(yī)學(xué)倫理案例咨詢(xún)作為臨床和非臨床的倫理咨詢(xún)?nèi)蝿?wù);(3)制度化;(4)準(zhǔn)備工作和執(zhí)行;(5)臨床倫理咨詢(xún)案例推進(jìn)練習(xí)。方法模塊主要面對(duì)倫理咨詢(xún)案例的組織者和管理層次人員，通過(guò)這個(gè)模塊的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，他們會(huì)更加科學(xué)地推進(jìn)臨床倫理咨詢(xún)案例的進(jìn)展，使案例咨詢(xún)流程更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2.4 強(qiáng)化模塊

強(qiáng)化模塊(Refreshermodul)主要面對(duì)已接觸過(guò)醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)案例并積累了初步經(jīng)驗(yàn)的人員，通過(guò)該模塊的學(xué)習(xí)，對(duì)已有的臨床倫理咨詢(xún)知識(shí)進(jìn)行復(fù)習(xí)和強(qiáng)化。強(qiáng)化模塊課程主要涉及以下主題：(1)臨終倫理規(guī)范;(2)生命之初的倫理規(guī)范;(3)精神病學(xué)倫理;(4)處理稀缺資源;(5)倫理咨詢(xún)案例;(6)倫理與經(jīng)濟(jì)學(xué);(7)捐贈(zèng)型器官摘除。強(qiáng)化模塊的學(xué)員大多已擁有豐富醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)領(lǐng)域?qū)I(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，因此，在培訓(xùn)期間，教師會(huì)引導(dǎo)學(xué)員開(kāi)展小型主題討論，一起探討和解決實(shí)踐中的臨床倫理咨詢(xún)棘手問(wèn)題，并就醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)現(xiàn)狀和發(fā)展前景進(jìn)行深入探討，不斷完善培訓(xùn)課程內(nèi)容，推動(dòng)臨床倫理咨詢(xún)的進(jìn)一步發(fā)展。

以ZfG開(kāi)展的臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程為代表，培訓(xùn)課程具備以下特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)：由于大部分教學(xué)資源來(lái)自真實(shí)的臨床案例，使訓(xùn)練盡可能地接近實(shí)際工作情況;在教學(xué)中，盡量創(chuàng)造機(jī)會(huì)和條件讓學(xué)員可以直接參與倫理咨詢(xún)案例的組織活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)理論知識(shí)與實(shí)踐操作相結(jié)合的效果;此外，在培訓(xùn)課堂，尤其是高層次模塊課堂，學(xué)員多已具備一定的臨床倫理咨詢(xún)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)大量的深入專(zhuān)題探討，一方面解決了很多當(dāng)前臨床倫理咨詢(xún)方面棘手的問(wèn)題，另一方面，學(xué)員多為或?qū)⒊蔀楦麽t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)領(lǐng)域的高層次人才，一起學(xué)習(xí)和探討，將進(jìn)一步加強(qiáng)現(xiàn)有倫理咨詢(xún)機(jī)構(gòu)之間的合作與溝通工作。

2.3 培訓(xùn)課程效果反饋

參加ZfG培訓(xùn)課程的817名學(xué)員來(lái)自不同的職業(yè)領(lǐng)域，其中31%的學(xué)員為醫(yī)生，他們中大部分為麻醉科、內(nèi)科和精神科領(lǐng)域的醫(yī)生，其他占比較高的職業(yè)背景有護(hù)理(31%)等領(lǐng)域的工作人員，說(shuō)明臨床倫理咨詢(xún)?cè)谶@三大職業(yè)領(lǐng)域的需求也相對(duì)高一些(見(jiàn)表1)。

表1 ZfG參加培訓(xùn)課程學(xué)員的職業(yè)背景調(diào)查

在培訓(xùn)過(guò)程中，ZfG非常重視學(xué)員對(duì)培訓(xùn)課程的需求和建議，專(zhuān)門(mén)安排課時(shí)針對(duì)課程發(fā)展進(jìn)行相關(guān)探討;此外，在課程結(jié)束之后，會(huì)邀請(qǐng)學(xué)員做一個(gè)有關(guān)課程內(nèi)容、形式等方面的問(wèn)卷調(diào)查，通過(guò)多種方式不斷完善臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際需求。

3 臨床倫理咨詢(xún)資格認(rèn)證

自2014年秋季以來(lái)，AEM發(fā)布了臨床倫理咨詢(xún)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，共為三個(gè)不同的能力等級(jí)[14]。K1等級(jí)資格認(rèn)證條件(醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)顧問(wèn))包括參加規(guī)定數(shù)量的醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程(至少30個(gè)教學(xué)單元，每個(gè)單元 45分鐘)和參與規(guī)定數(shù)量的臨床倫理案例咨詢(xún)(至少3個(gè))，并經(jīng)過(guò)倫理咨詢(xún)導(dǎo)師(K3級(jí)別,AEM認(rèn)證)審批通過(guò)后，方可申請(qǐng)資格認(rèn)證。獲得K1等級(jí)資格認(rèn)證之后，學(xué)員可以繼續(xù)參與醫(yī)學(xué)/護(hù)理倫理主題的培訓(xùn)課程(至少包括15個(gè)教學(xué)單元)，以及醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)的高階主題課程、醫(yī)學(xué)倫理質(zhì)量和評(píng)估方法等課程(至少包括15個(gè)教學(xué)單元)，同時(shí)完成至少1年的醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)組織協(xié)調(diào)實(shí)踐活動(dòng)，可以申請(qǐng)K2等級(jí)資格認(rèn)證(醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)協(xié)調(diào)員)。對(duì)于有倫理學(xué)方向高等教育背景的學(xué)員，或者曾經(jīng)進(jìn)修過(guò)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、應(yīng)用倫理學(xué)等課程的學(xué)員，經(jīng)過(guò)一定數(shù)量的高級(jí)醫(yī)學(xué)倫理課程培訓(xùn)(溝通、座談會(huì)、沖突化解等交流技巧培訓(xùn)課程)，并積累了豐富的臨床倫理咨詢(xún)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員(至少2年，至少組織協(xié)調(diào)過(guò)20次臨床倫理咨詢(xún)案例)可以申請(qǐng)K3等級(jí)資格認(rèn)證(醫(yī)學(xué)倫理咨詢(xún)培訓(xùn)師)。

經(jīng)過(guò)幾十年的不斷革新和完善，臨床倫理咨詢(xún)資格認(rèn)證體系更加結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化，給臨床倫理咨詢(xún)培訓(xùn)設(shè)置一個(gè)相對(duì)明確的培訓(xùn)目標(biāo)，使授課內(nèi)容更加科學(xué)化、系統(tǒng)化，為德國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)源源不斷地培養(yǎng)和輸送專(zhuān)業(yè)的臨床倫理咨詢(xún)高端人才。

4 有關(guān)臨床倫理咨詢(xún)的問(wèn)題和爭(zhēng)議

為了保障臨床倫理咨詢(xún)順利進(jìn)展，要注意以下幾個(gè)方面。首先，足夠的時(shí)間是臨床倫理咨詢(xún)順利進(jìn)行的前提(平均一個(gè)臨床倫理咨詢(xún)需要40分鐘)，在一個(gè)高強(qiáng)度工作氛圍的醫(yī)院，很難推行一個(gè)有效的臨床倫理咨詢(xún)活動(dòng)。德國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究表明，一個(gè)擁有1 000個(gè)床位的醫(yī)院平均每年才執(zhí)行24個(gè)～26個(gè)臨床倫理咨詢(xún)[2];此外，高素質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床倫理咨詢(xún)協(xié)調(diào)員是保證咨詢(xún)過(guò)程順利進(jìn)行的關(guān)鍵，在臨床倫理咨詢(xún)過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)碰到一些無(wú)法解決的問(wèn)題或者潛意識(shí)問(wèn)題沖突，使咨詢(xún)過(guò)程中斷，這樣就會(huì)使所有參與這次臨床倫理咨詢(xún)的人員浪費(fèi)大量的時(shí)間和精力，在這種情況下，如果倫理咨詢(xún)協(xié)調(diào)員對(duì)倫理知識(shí)和調(diào)節(jié)技巧足夠熟悉，對(duì)臨床倫理咨詢(xún)案例有豐富經(jīng)驗(yàn)的話，會(huì)很大程度上促使臨床倫理咨詢(xún)的順利進(jìn)展;再者，分辨?zhèn)惱韱?wèn)題與心理問(wèn)題的差異，在臨床倫理沖突中，經(jīng)常會(huì)涉及心理精神問(wèn)題，所以心理專(zhuān)家參與臨床倫理咨詢(xún)是個(gè)常態(tài)現(xiàn)象，雖然倫理問(wèn)題和心理問(wèn)題存在明顯的差異，仍然難以避免在咨詢(xún)實(shí)踐中出現(xiàn)倫理問(wèn)題與心理問(wèn)題的疊加現(xiàn)象，有時(shí)候倫理問(wèn)題被心理問(wèn)題覆蓋或反之的現(xiàn)象，明辨二者的差異和疊加現(xiàn)象，有利于臨床倫理咨詢(xún)的順利進(jìn)行;最后，明確臨床倫理咨詢(xún)的責(zé)任和權(quán)限，倫理咨詢(xún)不是決定患者的治療、委派責(zé)任或解決治療團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的溝通問(wèn)題，臨床倫理咨詢(xún)應(yīng)該是在涉事人的要求下，僅作為參考意見(jiàn)執(zhí)行，不能影響患者與醫(yī)生之間的自由治療、不能影響醫(yī)生的責(zé)任和治療決策，一個(gè)成功的臨床倫理咨詢(xún)離不開(kāi)團(tuán)隊(duì)成員的可信度、接受度、能力和獨(dú)立性。

5 對(duì)我國(guó)開(kāi)展臨床倫理咨詢(xún)的啟示

隨著社會(huì)的進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，在臨床治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)更多的倫理道德沖突，對(duì)臨床倫理咨詢(xún)的需求也會(huì)增強(qiáng)，它應(yīng)用的領(lǐng)域?qū)莫M隘的醫(yī)療范疇擴(kuò)大到更為廣泛的健康衛(wèi)生領(lǐng)域，需要更多的專(zhuān)業(yè)人員從事臨床倫理咨詢(xún)活動(dòng)。越來(lái)越復(fù)雜的醫(yī)學(xué)倫理沖突，對(duì)臨床倫理咨詢(xún)從業(yè)人士提出更高標(biāo)準(zhǔn)、更專(zhuān)業(yè)的技能要求，與時(shí)代同步、高質(zhì)量的倫理咨詢(xún)培訓(xùn)課程是源源不斷地輸送專(zhuān)業(yè)人員的關(guān)鍵渠道。在我國(guó)，臨床倫理咨詢(xún)起步較晚，而且以倫理審查為工作重心，在臨床實(shí)踐中的意義不大，學(xué)習(xí)德國(guó)成熟的臨床倫理咨詢(xún)培養(yǎng)路徑和方法，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和現(xiàn)狀，加速我國(guó)臨床倫理咨詢(xún)的發(fā)展，將為創(chuàng)建一個(gè)和諧的醫(yī)療環(huán)境作出貢獻(xiàn)。

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